No : FM-00-HSE-077

Tgl.terbit : 10/05/2022
CHECKLIST INSPEKSI KELENGKAPAN KOTAK P3K Revisi : 00
Halaman : 1 of 1

Site :

Tanggal/Bulan/Tahun :
Lokasi inspeksi : Unit / Bangunan* (Coret salah satu)
Nama lokasi inspeksi :

Petugas Inspeksi :

*Item yang harus diinspeksi pada Kotak P3K yang berlokasi di bangunan, (√) jika *Item yang harus diinspeksi pada Kotak P3K yang berlokasi di unit, (√) jika baik
baik dan lengkap dan (x) jika tidak baik dan lengkap dan lengkap dan (x) jika tidak baik dan lengkap
BANGUNAN UNIT

Status Status
No. Isi Kotak Qty Satuan √/x Keterangan No. Isi Kotak Qty Satuan √/x Keterangan

1 Kapas Putih 50 Gram 1 Kapas Putih 10 Gram

Pembalut luka gulung

2 Kapas Gemuk 100 Gram 2 1 Roll
lebar 2.5 cm
Pembalut luka gulung Pembalut luka gulung
3
lebar 2.5 cm
3 Roll 3 1 Roll
lebar 5 cm
Pembalut luka gulung Pembalut luka segitiga /
4
lebar 5 cm
2 Roll 4 1 Pc
Mitella
Pembalut luka gulung Pembalut (Luka) cepat
5
lebar 7.5 cm
2 Roll 5 1 Pc
steril / snelverband
Pembalut luka segitiga / Kassa Steril uk. 5 cm x 5
6
Mitella
2 Lembar 6 10 Pcs
cm
Pembalut (Luka) cepat
7
steril / snelverband
2 Lembar 7 Plester Lebar 2,5 cm 10 Roll

Kassa Steril uk. 7.5 cm x Plester cepat (misalnya:

8
7.5 cm
10 Pcs 8 10 Pcs
Tensoplast)
Kassa Steril uk. 5 cm x 5
9
cm
10 Pcs 9 Gunting Pembalut Luka 1 pc

10 Plester Lebar 1 cm 1 Roll 10 Obat gosok 1 pc

Plester cepat (misalnya:

11
Tensoplast)
20 Buah 11 Obat merah 1 Botol

12 Bidal 1 Pc 12 Larutan Rivanol 1/10 500 cc

13 Gunting Pembalut Luka 1 Pc 13 Daftar isi Kotak P3K

Tissue Pembersih
14 1 Doz
(cleansing tissue)

15 Pinset 1 Pc

16 Obat gosok 1 Pc

17 Salep anti histamimka

18 Boor salif

19 Sofratulle

20 Larutan Rivanol 1/10 500 cc

21 Amaniak cair 25% 100 cc

22 Obat merah 3 Botol

23 Daftar isi Kotak P3K

24 Other *) Other *)

Diinspeksi Oleh: Diketahui Oleh :

( ___________________ ) ( _________________________ ) ( _________________________ )

praramedik Docter On Site HSE Dept Head