LOGO DAN NAMA KANTOR

PENCATATAN / REKAPITULASI PENGADUAN MASYARAKAT

BULAN ……

TAHUN …..

No. Tgl Cara No Perihal Nama No. HP Ringkasan Status Tgl Selesai
Terima Penyampaian Registrasi Pengaduan Aduan
Aduan Pelapor Tahapan

Penyelesaian

1.

2.

3.

dst
 LOGO DAN NAMA KANTOR

FORM TELAAH DAN KLASIFIKASI PENGADUAN

I. PELAPOR

No. NAMA PELAPOR KLASIFIKASI ALAMAT

1. Tuliskan identitas Pelapor Diisi salah satu (Korban Bisa diisi juga
langsung/Kuasa Korban/ dengan No. HP
Kelompok Masyarakat/ Instansi) Pelapor yang bisa
dihubungi

dst

II. TERLAPOR

No NAMA TERLAPOR
.

1. Tuliskan identitas Terlapor (bisa berupa individu/Bidang/Bagian)

dst

III. RINGKASAN PENGADUAN

URAIAN LAPORAN

Tuliskan tentang intisari pengaduan yang disampaikan oleh Pelapor. Pada bagian ini harus
jelas memuat tentang prinsip:

- What : Perbuatan berindikasi pelanggaran yang diketahui

- Where : Dimana perbuatan tersebut dilakukan
- When : Kapan perbuatan tersebut dilakukan
- Who : Siapa/ unit kerja mana saja yang terlibat dalam perbuatan tersebut
- How : Bagaimana perbuatan tersebut dilakukan (modus, cara, dsb.)
- How Much : Berapa banyak kerugian yang timbul baik Materiil maupun Immateriil;
IV. KLASIFIKASI JENIS PENGADUAN

Pelayanan

Sikap Petugas

JENIS PENGADUAN :

Sarana Prasarana

Dsb…….

Berat (maks. 180 hari)

KATEGORI PENGADUAN :

Sedang (maks. 120 hari)

Ringan (maks. 60 hari)

V. KEWENANGAN

KEWENANGAN : Iya

Tidak

VI. KESIMPULAN

HASIL TELAAH
 RENCANA TINDAKLANJUT

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Petugas Telaah

LOGO DAN NAMA KANTOR

FORM VERIFIKASI PENGADUAN

Identitas Pelapor* Ada Tidak (Tulis Buktinya)

 Uraian Pengaduan* Ada Tidak

Bukti Pendukung* Ada Tidak (Tulis Buktinya)

*) Mohon dicentang pada salah satu kotak

Cara Menyampaikan Pengaduan** Datang Langsung

Surat

Telepon

Media Sosial

Kotak Pengaduan

Jenis Pengaduan**

Pelayanan

Sikap Petugas

Sarana Prasarana
 Dsb…….

Harapan Pelapor

**) Mohon dicentang pada salah satu kotak

Lengkap*** Tidak Lengkap***

***) Mohon dilingkari yang sesuai

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Petugas Verifikasi

LOGO DAN NAMA KANTOR

LEMBAR

DISPOSISI/ PENYALURAN PENGADUAN

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

IDENTITAS PELAPOR MASALAH YANG DIADUKAN

Nama :

TTL :

Pekerjaan :
Alamat :

No. Hp :

DISPOSISI KEPADA : CATATAN :

Bidang Terkait

…….

Kepala Dinas/Badan/Puskesmas

………………………………
 LOGO DAN NAMA KANTOR

FORM PENYELESAIAN PENGADUAN

IDENTITAS PELAPOR

Nama :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

URAIAN PENGADUAN
 TINDAKLANJUT PENGADUAN

HASIL TINDAKLANJUT PENGADUAN****

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Ketua/kepala/Penanggungjawab Pengaduan
 ……………………….

****) PERLU MELAMPIRKAN BUKTI TINDAKLANJUT (FOTO/DOKUMEN)