SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap :
No.Anggota :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik

kefarmasian pada sarana/fasilitas manapun.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonomulyo, 1 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

apt..