LAMPIRAN A

Format 1. Elevasi Muka Air dan Kedalam Air

a. Metode pencatatan muka air ( m.a ) b. Datum Elevasi diikatkan kepada elevasi rata-rata muka air laut atau ambang pelimpah

Dengan Papan Peilskal/Ditempatkan Elevasi Papan Peilskal / ………………………… ditetapkan berhubungan dengan
pada …………………………………… Elevasi Ambang Pelimpah

c. Rincian pengarahan diberikan oleh Enjiner konstruksi atau Enjiner pemeriksa sesuai dengan tata cara, selang waktu dan informasi apa
yang harus dicatat pada format ini :

Pengarahan Enjiner terhadap selang waktu dan cara pencatatan, pemantauan, pengamatan, (dari…………..………)

e. Pencatatan elevasi m.a dan kedalaman air termasuk aliran air buangan yang melimpah melewati ambang atau limpahan ditahan,
pengisian data sesuai dengan format dibawah ini :

Tinggi m.a buangan mengalir melewati

Tanda tangan dan jabatan teknisi atau personil yang
Tgl Elevasi m.a di Waduk ambang-ambang bendung pembuang atau
bertanggung jawab terhadap pengisian format ini
pelimpah
LAMPIRAN A
Format 2. Bocoran, Penurunan Dinding atau Bangunan Lain dan Perbaikan

a. Rincian pengarahan diberikan oleh Enjiner Konstruksi atau Enjiner Pemeriksa sesuai dengan cara dan selang waktu dan informasi
Pelaksanaan Bagian dari Peraturan

Pengarahan Enjiner terhadap selang waktu dan cara pencatatan, pemantauan, pengamatan, (dari…………)

b. Pencatatan bocoran, penurunan dinding atau bangunan lain dan perbaikan dengan membuat pengisian sesuai dengan fomat
seperti dibawah ini :

Lokasi peningkatan suatu bocoran dari waduk, Tanda tangan dan jabatan teknisi atau
Uraian tindakan akibat temuan bocoran
penurunan dinding atau bangunan.Berikan tanggal personil yang bertanggung jawab terhadap
atau penurunan
ditemukan pengisian format ini
LAMPIRAN A
Format 3. Personil yang mempunyai fungsi berhubungan dengan Waduk/Rservoir sesuai dengan Peraturan

a. Pemilik/Pengelola d. Insinyur Inspeksi/Pemeriksa

Nama : ..……………………………………. Nama : ..…………………………………….

Alamat : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Penunjukan Enjiner Pemeriksa (lihat bagian………….Peraturan/sesuai dengan Rekomen
dasi Enjiner Pengawas)

b. Enjiner Konstruksi atau Enjiner yang ditunjuk untuk suatu e. Tanggal Penunjukan
Pelaksanaan Bagian dari Peraturan

Nama : ……………………………………. Enjiner Konstrksi atau Dari………………..s/d………………………..

Enjiner ditunjuk sesuai
Alamat : ……………………………………. bagian……………………….dari Peraturan.
Enjiner Inspeksi Dari………………..s/d………………………..
Enjiner ditunjuk sesuai dengan Dari………………..s/d………………………...
bagian……………………….dari Peraturan.

c. Enjiner yang ditunjuk sesuai suatu bagian dari Peraturan f. Enjiner Pengawas (UMB)
oleh Otoritas Pelaksana Peraturan

Nama Nama (Dari……………….s/d…………….. ) …………………………………………..

Alamat Alamat …………………………………………..
Untuk Keperluan dimana penunjukan dibuat sesuai dengan pelasanaan
dari suatu dari Peraturan………………. / Tidak ada / Ada No Telepon Kantor …………………………………………..
No Telepon Rumah …………………………………………..
LAMPIRAN A
Format 4. Sertifikat, Laporan dan Arbitrasi

Salinan Sertifikat yang diberikan, pembuatan laporan, atau arbitrasi yang ditunjuk sesuai Peraturan per-UU an yang berlaku …………
harus dicatat dengan mengisi format yang seperti dibawah ini :

a. Sertifikat
Sertifikat diberikan sesuai dengan Ketentuan Peraturan Per U.U.
Tanggal Tipe (Mis. Sertifikat pertama)
an yang berlaku
,,,,,,,,,,,,, Sertifikat Persetujuan Desain Bagian ………… dari Per. Men …………..

,,,,,,,,,,,,, Sertifikat Persetujuan Konstruksi Bagian ………… dari Per. Men …………..

,,,,,,,,,,,,, Sertifikat Persetujuan Pengisian Bagian ………… dari Per. Men …………..

,,,,,,,,,,,,, Sertifikat Persetujuan Operasi Bagian ………… dari Per. Men …………..

b. Laporan
Tanggal Laporan dibuat sesuai dengan Peraturan Per U.U an yang berlaku
,,,,,,,,,,,,, Peraturan Per U.U an yang berlaku

,,,,,,,,,,,,, Peraturan Per U.U an yang berlaku

c. Persetujuan Arbitrasi / Wasit

Nama Tanggal Persetujuan Nama Tanggal Persetujuan

Tidak ada / ……..

LAMPIRAN A
Format 5. Penggunaan Kembali, Penghapusan dan Penghentian Sementara Operasi Waduk

a. Penggunaan Kembali

Nama dan alamat Enjiner Bendungan yang Tanggal penunjukkan Enjiner Rincian tindakan yang diambil KKB/BKB
bertugas sesuai Per U.U. an yang berlaku sesuai Peraturan Per U.U. an yang berlaku
Tidak dipakai / ………..

b. Penghapusan

Nama dan alamat Insinyur Enjiner yang Tanggal penunjukkan Enjiner Rincian tindakan yang diambil KKB/BKB
bertugas sesuai bagian ….. dari Per. Men. sesuai Peraturan Per U.U. an yang berlaku
Tidak dipakai / ………..

c. Penghentian Sementara

Nama dan alamat Enjiner Bendungan yang ditugaskan untuk pelaksanaan Peraturan Tanggal penunjukkan Enjiner
Per U.U. an yang berlaku

Tidak dipakai / ……………

LAMPIRAN A
Format 6. Daerah Pengaliran Sungai dan Hujan Tahunan Rata-rata pada
DPS Langsung / Tidak Langsung

DPS Langsung (m2 atau km2) DPS Langsung (m2 atau km2)

……… km2 Tidak ada / ada / ……… km2

Metode yang dipakai untuk mengalirkan air ke waduk dari
DPS tidak langsung, dengan rincian jika ada digunakan
bangunan pengatur atau pompa dan kapasitas aliran
maksimum
Tidak ada / ada / …………
Karakter fisik DPS langsung dan DPS tidak langsung yang
mengakibatkan peningkatan kapasitas waduk
…………

Rincian hujan tahunan rata-rata pada DPS langsung dan tidak

langsung dari waduk sesuai dengan catatan kantor meteorologi …..
………… mm
LAMPIRAN A
Format 7. Jalan Masuk, Kapasitas Muatan Jalan Masuk

1. Uraian jalan masuk harus menunjukkan batasan muatan kendaraan, lebar dan tinggi kendaraan, dan rincian konstruksi
jalan masuk
………..

2. Kategori : 3. Elevasi m.a. yang mungkin tergenang di luar

genangan banjir, sebagai ketetapan akhir sertifikasi
Genangan / Tanpa yang diberikan sesuai Peraturan Per U.U. an yang
Waduk Genangan berlaku tidak termasuk yang tergenang air banjir.

4. Kapasitas Waduk ………….. m3 5. Luas permukaan Air m2 atau km2

* Pada elevasi m.a Normal * Pada Elevasi sesuai spesifikasi dalam butir …….. km2
…………. m3
* Elevasi antara muka tanah asli yang berdampingan * Pada muka air normal …….. km2
dengan waduk dan m.a. Normal
…………. m3
* Elevasi antara muka tanah asli termasuk yang
berdampingan dengan waduk dan elevasi sebagai
ketetapan akhir dalam sertifikasi yang

6. Jarak "fecth" ke Bendungan, dinding waduk atau timbunan ……. Meter (Metode Saville - 90 o arc) Arah ……..o
(dari …………………)
LAMPIRAN A
Format 8. Bendungan, Dinding Waduk atau Timbunan/Urugan

Tipe (Beri tanda pada kotak yang sesuai) Tanggal / Elevasi m.a. yang mungkin tergenang di luar

Timbunan Tanpa (spesifikasikan

Tanah Genangan membran atau inti)

Gravitasi Dinding
Topang

Lain-lain
(buat spesifikasi)

Elevasi terhadap Datum Tinggi maksimum bendungan, dinding waduk atau timbunan dari
elevasi muka tanah asli pada kaki (termasuk dasar sungai, puncak
* dari puncak bendungan, dinding waduk atau urugan ………… meter bendungan, dinding atau timbunan), tidak termasuk puncak dinding
* puncak dinding gelombang tindak ada / ada .…..……. meter gelombang.

Detail dari :
* Bangunan Pengeluaran Tingkat penurunan maksimum debit ……….
* Pengeluaran Bawah Tingkat penurunan maksimum debit ……….
* Sesuatu yang maksudnya untuk
menurunkan elevasi m.a. tidak ada/ada : ………… Tingkat penurunan maksimum debit ……….
LAMPIRAN A
Format 7. Jalan Masuk, Kapasitas Muatan Jalan Masuk

1. Uraian jalan masuk harus menunjukkan batasan muatan kendaraan, lebar dan tinggi kendaraan, dan rincian konstruksi jalan masuk

………..

2. Kategori : 3. Elevasi m.a. yang mungkin tergenang di luar

genangan banjir, sebagai ketetapan akhir sertifikasi
Genangan / Tanpa yang diberikan sesuai Peraturan Per U.U. an yang
Waduk Genangan berlaku tidak termasuk yang tergenang air banjir.

4. Kapasitas Waduk ………….. m3 5. Luas permukaan Air m2 atau km2

* Pada elevasi m.a Normal * Pada Elevasi sesuai spesifikasi dalam butir 3 …….. km2
…………. m3
* Elevasi antara muka tanah asli yang berdampingan * Pada muka air normal …….. km2
dengan waduk dan m.a. Normal
…………. m3
* Elevasi antara muka tanah asli termasuk yang
berdampingan dengan waduk dan elevasi sebagai
ketetapan akhir dalam sertifikasi yang

6. Jarak "fecth" ke Bendungan, dinding waduk atau timbunan ……. Meter (Metode Saville - 90 o arc) Arah ……..o (dari …………………)
Format 8. Bendungan, Dinding Waduk atau Timbunan/Urugan

Tipe (Beri tanda pada kotak yang sesuai)

Tanggal / Tahun selesai konstruksi
Timbunan Tanpa (spesifikasikan
Tanah Genangan membran atau inti)

Gravitasi Dinding
Topang

Lain-lain
(buat spesifikasi)

Elevasi terhadap Datum Tinggi maksimum bendungan, dinding waduk atau timbunan dari
elevasi muka tanah asli pada kaki (termasuk dasar sungai, puncak
* dari puncak bendungan, dinding waduk atau urugan ………… meter bendungan, dinding atau timbunan), tidak termasuk puncak dinding
* puncak dinding gelombang tindak ada / ada .…..……. meter gelombang.

Detail dari :
* Bangunan Pengeluaran Tingkat penurunan maksimum debit ……….
* Pengeluaran Bawah Tingkat penurunan maksimum debit ……….
* Sesuatu yang maksudnya untuk
menurunkan elevasi m.a. tidak ada/ada : ………… Tingkat penurunan maksimum debit ……….
LAMPIRAN A
Format 9. Bangunan Pelimpah

(a) Tipe dan lokasi, jika terpisah dari bendungan utama

(b) Data elevasi mercu dan panjang dalam meter dari :

* mercu dengan ambang tetap * Pintu gerak

Tidak ada/ada ………
* Sipon (jelaskan apakah ada pengatur udara atau tidak pada punggung sipon) * Terowongan atau hal lain yang
mempengaruhi kapasitas debit
Tidak ada / ada ………… Tidak ada / ada ……….

* Lain-lain pintu atau katup yang tidak dijelaskan pada bagian ini. * Pelimpah Darurat
Tidak ada / ada ……….. Tidak ada / ada …………

(c) Data pintu gerak atau katup (beri tanda pada kotak yang sesuai)

* Metode Operasi - Tidak ada / ada : Manual Otomatis Tipe Apung

* Urutan Operasi - Tidak ada / ada

* Sumber Tenaga - Tidak ada / ada

* Pengaturan Stand By - Tidak ada / ada

LAMPIRAN A
Format 10. Pengukuran-pengukuran yang perlu berhubungan dengan Keamanan

Rincian pengukuran yang direkomendasikan dalam Rincian tindakan yang diambil KKB/BKB sesuai
Tanggal kapan direkomendasi
Peraturan Per U.U an yang berlaku Peraturan Per U.U. an yang berlaku

Tidak ada / ada …………

Format 11. Kejadian Luar Biasa

Rincian kejadian luar biasa, seperti aktifitas gempa yang terjadi dekat atau di lokasi waduk Tanggal kejadian setiap peristiwa