LAMPIRAN D : FORMAT 1 LAMPIRAN D : FORMAT 2

FORMAT LAPORAN INSPEKSI OPERASI DAN PEMELIHARAAN

NAMA BENDUNGAN TANGGAL Instrumentasi

Registrasi No. Apakah hal-hal dibawah ini ditemui
a). Alat ukur Pengeluaran / Meteran Air Bersih Y/T
Tipe Bendungan Tanah Batu Beton Lain-lain b). Alat ukur Pengeluaran / Meteran Air Kompensasi / Pengganti Y/T
(tentukan) c). Instrumentasi dalam air Y/T
d). Piezometer Y/T
e). Titik-titik pengukur Penurunan Y/T
Kegunaan Irigasi Air Minum Pengendalian Lain-lain f). Instrumentasi lain-lainnya Y/T
Banjir (tentukan)
Tingkat Kondisi Instrumentasi (elektro-mekanikal)
Klasifikasi Bahaya 1 2 3 4 5
Tahun Selesai Konstruksi Volume efektif Kerusakan Instrumentasi
Elevasi m.a. normal Luas m.a. El. Normal
Elevasi puncak Bendungan Kedalaman maksimum
Volume bruto
Tgl. Inspeksi Keamanan Terakhir Tgl. Inspeksi Keamanan selanjutnya
Tgl. Inspeksi O&P Terakhir Tgl. Inspeksi O&P selanjutnya
Biaya O&P Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1
s/d saat ini 05/06 06/07 07/08 08/09 09/10 Survey Sedimentasi
Perkiraan Elevasi Sedimentasi dalam Reservoir/Waduk
00/01 Balans Total Kapasitas Sedimentasi Permulaan %
Komentar : Kapasitas Sedimentasi sesudah disurvai
Apakah survai tanah (erosi) sudah dilakukan
Rencana darurat keamanan waduk
Apakah rencana tersebut ada untuk bendungan dan waduk Y/T
Biaya rencana jika perlu
Keterangan (termasuk kondisi kemampuan pelayanan)
1 2 3 4 5
Apakah studi banjir sudah dilakukan sebelumnya Y/T
Apakah jagaan waduk sudah ditelusuri sebelumnya Y/T
Apakah puncak inti tanah liat sudah dibangun dalam hubungan dengan elevasi-pelimpah Y/T
Keterangan :
LAMPIRAN D : FORMAT 3 LAMPIRAN D : FORMAT 4

Tingkat kondisi Bangunan Pelimpah Tingkat kondisi Bendungan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kerusakan Pelimpah Kerusakan Bendungan

Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1 Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1
Bangunan yang berhubungan dengan Bendungan dan Waduk Tingkat Kondisi Jalan Masuk (Pekerjaan Sipil)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Kerusakan Bangunan Gedung Kerusakan Jalan Masuk

Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1

Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1 Tingkat kondisi Bangunan Pengeluaran
Tingkat kondisi Daerah Pengaliran Sungai (DPS) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Kerusakan Bangunan Pengeluaran
Kerusakan DPS

Perkiraan biaya perbaikan menjadi kondisi Tingkat 1

Tingkat Kondisi Pekerjaan Pipa Pengeluaran dan Katup-katup (kondisi Struktur Pokok atau
Perkiraan biaya perbaikan DPS menjadi kondisi Tingkat 1 Pekerjaan Pipa diata tanah)
Tingkat Kondisi Peralatan Elektro Mekanikal dalam DPS 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Kerusakan Pekerjaan Pipa atau Katup-katup
Kerusakan peralatan Elektro Mekanikal

Perkiraan biaya menjadi Tingkat 1

Perkiraan biaya perbaikan Elektro Mekanikal menjadi Tingkat 1