A.

Contoh Surat Permohonan

[KOP ORGANISASI]
Rantau, [tanggal]
No : [...]
Lampiran : [...]
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Keberadaan Ormas

Kepada :
Yth. Bupati Tapin
Up. Kepala Kantor Kesbangpol
Kab. Tapin
di –
Rantau

Berdasarkan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang

Organisasi Kemasyaratan dan Sosialiasi Persyaratan Pendaftaran Keberadaan
Ormas di Kabupaten Tapin.
Dengan ini kami mengajukan permohonan agar [NAMA ORGANISASI]
didaftarkan keberadaannya pada Pemerintah Daerah Kabupaten Tapin.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan untuk
pendaftaran, yaitu sebagai berikut :
1. Fotocopy Akta pendirian oleh notaris yang memuat AD atau AD/ART;
2. Fotocopy Anggaran Dasar atau Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga;
3. Tujuan dan Program kerja;
4. Fotocopy Nomor Pokok W ajib Pajak (NPW P) atas nama Ormas;
5. Fotocopy Surat Keputusan/Pengesahan Susunan Pengurus;
6. Fotocopy KTP dan biodata Pengurus;
7. Surat keterangan domisili Sekretariat dari Kelurahan;
8. Formulir Permohonan SKT Online;
9. Surat pernyataan yang berisi:
a. Tidak Berafiliasi Secara Kelembagaan dengan Partai Politik;
b. Tidak Terjadi Konflik Kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Kesediaan Menertibkan Kegiatan, Pengurus dan/atau Anggota Organisasi;
e. Kesanggupan menyampaikan Laporan perkembangan dan kegiatan
ormas setiap akhir tahun;
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan
informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara
hukum;
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan Surat Keterangan Terdaftar (SKT);
10. (khusus ormas bidang Keagamaan) Rekomendasi dari Kementerian Agama;
11. (khusus ormas bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha
Esa) Rekomendasi dari Instansi yang membidangi urusan kebudayaan;
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindak lajuti sebagaimana
mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua

[Nama]