Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.
Nip : 19680103 198901 2 004
Jabatan : KEPALA PERAWATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, tentang kehadiran jaga perawatan, Bulan Januari sebagai berikut;

No NAMA HARI JAGA PERAWAT KEHADIRAN


1 MOCHAMMAD FIRMAN Sore : 11 Hari Malem : 4 Hari Sore : 11 Hari Malem : 4 Hari
2 HERMIN SUCIATI Sore : 8 Hari Malem :10 Hari Sore : 8 Hari Malem :10 Hari
3 MARODI MUBAROK Sore : 8 Hari Malem : 6 Hari Sore : 8 Hari Malem : 6 Hari
4 M. SAMSUL ARIFIN Sore :8 Hari Malem :10 Hari Sore :8 Hari Malem :10 Hari
5 EKA SILVIANA Sore : 0 Hari Malem :19 Hari Sore : 0 Hari Malem :19 Hari
6 DESTI SAGITA WIYATNA Sore :13 Hari Malem : 5 Hari Sore :13 Hari Malem : 5 Hari
7 NIKO HERIYANTO Sore : 9 Hari Malem : 7 Hari Sore : 9 Hari Malem : 7 Hari

Demikian keterangan ini, saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 11 Februari 2019


KEPALA PERAWATAN
PUSKESMAS PASREPAN

IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.


Nip. 19680103 198901 2 004

Menyetujui,
KEPALA UPTD KESEHTAN
PUSKESAMAS PASREPAN

dr. GATOT TRISILA


Nip. 19650929 200701 1 008
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.
Nip : 19680103 198901 2 004
Jabatan : KEPALA PERAWATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, tentang kehadiran jaga perawatan,Bulan Februari sebagai


berikut;

No NAMA HARI JAGA PERAWAT KEHADIRAN


1 MOCHAMMAD FIRMAN Sore : 11 Hari Malem : 5 Hari Sore : 11 Hari Malem : 5 Hari
2 HERMIN SUCIATI Sore : 8 Hari Malem :7 Hari Sore : 8 Hari Malem :7 Hari
3 MARODI MUBAROK Sore : 6 Hari Malem :7 Hari Sore : 6 Hari Malem :7 Hari
4 M. SAMSUL ARIFIN Sore : 11Hari Malem : 6Hari Sore : 11Hari Malem : 6Hari
5 EKA SILVIANA Sore : 0 Hari Malem : 17 Hari Sore : 0 Hari Malem :17 Hari
6 DESTI SAGITA WIYATNA Sore : 8Hari Malem : 6 Hari Sore : 8Hari Malem : 6 Hari
7 NIKO HERIYANTO Sore : 9 Hari Malem : 7 Hari Sore : 9 Hari Malem : 7 Hari

Demikian keterangan ini, saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 28 Februari 2019


KEPALA PERAWATAN
PUSKESMAS PASREPAN

IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.


Nip. 19680103 198901 2 004

Menyetujui,
KEPALA UPTD KESEHTAN
PUSKESAMAS PASREPAN

dr. GATOT TRISILA


Nip. 19650929 200701 1 008
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.
Nip : 19680103 198901 2 004
Jabatan : KEPALA PERAWATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, tentang kehadiran jaga perawatan,Bulan Maret sebagai berikut;

No NAMA HARI JAGA PERAWAT KEHADIRAN


1 MOCHAMMAD FIRMAN Sore : 2 Hari Malem : 0 Hari Sore : 2 Hari Malem : 0 Hari
2 HERMIN SUCIATI Sore : 9 Hari Malem :7 Hari Sore : 9 Hari Malem :7 Hari
3 MARODI MUBAROK Sore : 11Hari Malem :5 Hari Sore : 11Hari Malem :5 Hari
4 M. SAMSUL ARIFIN Sore : 10 Hari Malem : 8 Hari Sore : 10 Hari Malem : 8 Hari
5 EKA SILVIANA Sore : 0 Hari Malem : 19 Hari Sore : 0 Hari Malem 19 Hari
6 DESTI SAGITA WIYATNA Sore : 10 Hari Malem 7 Hari Sore : 10Hari Malem 7 Hari
7 NIKO HERIYANTO Sore : 9 Hari Malem : 8 Hari Sore : 9 Hari Malem : 8 Hari
8 IMAM SURYADI Sore : 8 Hari Malem : 7 hari Sore : 8 Hari Malem : 7 hari

Demikian keterangan ini, saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 31 Maret 2019


KEPALA PERAWATAN
PUSKESMAS PASREPAN

IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.


Nip. 19680103 198901 2 004

Menyetujui,
KEPALA UPTD KESEHTAN
PUSKESAMAS PASREPAN
dr. GATOT TRISILA
Nip. 19650929 200701 1 008
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.
Nip : 19680103 198901 2 004
Jabatan : KEPALA PERAWATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, tentang kehadiran jaga perawatan,Bulan Maret sebagai berikut;

No NAMA HARI JAGA PERAWAT KEHADIRAN


1 MOCHAMMAD FIRMAN Sore : 9 Hari Malem : 7 Hari Sore : 9 Har Malem : 7 Hari
2 HERMIN SUCIATI Sore : 7 Hari Malem : 5 Hari Sore : 7 Hari Malem : 5 Hari
3 MARODI MUBAROK Sore : 4 Hari Malem : 8 Hari Sore : 4 Hari Malem : 8 Hari
4 M. SAMSUL ARIFIN Sore :8 Hari Malem : 7 Hari Sore :8 Hari Malem : 7 Hari
5 EKA SILVIANA Sore : 0 Hari Malem : 18 Hari Sore : 0 Hari Malem : 18 Hari
6 DESTI SAGITA WIYATNA Sore : 13 Hari Malem : 1 Hari Sore : 13 Hari Malem : 1 Hari
7 NIKO HERIYANTO Sore : 11 Hari Malem : 7 Hari Sore : 11 Hari Malem : 7 Hari
8 IMAM SURYADI Sore : 7 Hari Malem : 6 hari Sore : 7 Hari Malem : 6 hari

Demikian keterangan ini, saya buat untuk bias dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 30 APRIL 2019


KEPALA PERAWATAN
PUSKESMAS PASREPAN

IDA SULISTYOWATI, S.Kep Ns.


Nip. 19680103 198901 2 004

Menyetujui,
KEPALA UPTD KESEHTAN
PUSKESAMAS PASREPAN
dr. GATOT TRISILA
Nip. 19650929 200701 1 008

Anda mungkin juga menyukai