Penajam, 26 Mei 2023

Perihal : Permohonan Izin Surat Kuasa Insidential Kepada Yth,

Ketua Pengadilan Negeri Penajam
di –
Penajam Paser Utara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Usman

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : RT 10 Desa Bumi Harapan Kec. Sepaku Kabupaten penajam paser utara

Pekerjaan : Petani

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat menjadi kuasa untuk beracara di Pengadilan
Negeri Penajam mewakili Ibu saya atas nama Beniah dalam perkara nomor : 27/Pdt.G/2023/PN.Pnj

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan bisa dikabulkan dan sebelumnya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Usman