( ) ( ) ( ) ( )
NB: NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti 1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
balut set diharapkan tanda tangan & nama balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam. terang, tanggal dan jam.
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
1. Pincet Cirugis :1
2. Pinset Anatomi :1
3. Gunting :1
4. Nalfuder :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
SET GANTI VERBAN COMBUSTIO / LUKA BAKAR SET GANTI VERBAN BEDAH
1. Pincet Cirugis :1
1. ELIS :1/2 2. Pinset Anatomi :1
2. Klem Bengkok :1 3. Klem lurus :1
3. Pinset Anatomi :1 4. Klem Bengkok :1
4. Pinset Cirugis :1 5. Gunting :1 / 2
5. Gunting :1 6. Nalfuder :1
6. Kom Kecil :1 7. Kom kecil :1
pengemas pengguna
pengemas pengguna
( ) ( )
( ) ( )
Tanggal : jam :
Tanggal : jam :
NB:
NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti balut set diharapkan tanda tangan & nama
balut set diharapkan tanda tangan & nama terang, tanggal dan jam.
terang, tanggal dan jam. 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
1. Tong Spatel :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
Tanggal : jam :
pengemas pengguna
NB:
( ) ( )
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
Tanggal : jam : balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam.
NB: 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam.
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
pengemas pengguna ( ) ( )
Tanggal : jam :
( ) ( )
1. KASA : 10 lembar
2. DEPERT : 3 buah 1. KASA : 3 LEMBAR
2. DEPERT : 4 buah
pengemas pengguna
pengemas pengguna
( ) ( )
( ) ( )
Tanggal : jam :
Tanggal : jam :
NB:
NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
balut set diharapkan tanda tangan & nama terang,
tanggal dan jam. balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam.
2. Apabila Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
pengemas pengguna
pengemas pengguna
( ) ( )
( ) ( )
Tanggal : jam :
Tanggal : jam :
NB:
NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti balut set diharapkan tanda tangan & nama
balut set diharapkan tanda tangan & nama terang, tanggal dan jam.
terang, tanggal dan jam. 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
SET HECTING HD SET DOUBLE LUMEN HD
( ) ( ) ( ) ( )
NB: NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti 1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
balut set diharapkan tanda tangan & nama balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam. terang, tanggal dan jam.
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
SET ALAT RUANGAN UPF DALAM
1. Pincet Cirugis :1
2. Pinset Anatomis :1
3. Klem Lurus :1
4. Gunting :1
5. Kom Kecil :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
1. Pincet anatomi :1
2. Klem Lurus :1
3. Gunting lurus :1
4. Gunting Bengkok :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
1. Kom Kecil :1
2. Spekulum :1
3. Tenakulum :1
4. Korentang :1
5. Tampon Tang :1
6. Sonde Uterus :1
7. Gunting Panjang :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
SET MINOR POLI BEDAH dr.Yoni,Sp.B SET MINOR POLI BEDAH dr.Joko,Sp.B
CSSD RSUD dr.Agoesdjam CSSD RSUD dr.Agoesdjam
( ) ( ) ( ) ( )
NB: NB:
1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti 1. Bagi petugas yg menggunakan / membuka ganti
balut set diharapkan tanda tangan & nama balut set diharapkan tanda tangan & nama
terang, tanggal dan jam. terang, tanggal dan jam.
2. Apabila pouches terbuka / robek jangan 2. Apabila pouches terbuka / robek jangan
digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD digunakan & harap segera dikembalikan ke CSSD
SET ALAT ICU
1. Kom Kecil :2
2. Pinset Anatomis :1
3. Klem Lurus :1
4. Nalfuder :1
5. Gunting :1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
NB:
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :
1. Busi No. 20 : 2
2. Busi No. 19 : 2
3. Busi No. 18 : 2
4. Busi No. 17 : 2
5. Busi No. 16 : 2
6. Busi No. 15 : 2
7. Busi No. 14 : 1
pengemas pengguna
( ) ( )
Tanggal : jam :