Lampiran 1

JEJARING LABORATORIUM LPA DAN UJI KEPEKAAN YANG BERADA

PADA 1 PROVINSI SAMA
Laboratorium
Faskes / Rujukan TBC Lab Rujukan Lab Rujukan
No. Provinsi Biakan Follow
RO LPA Uji Kepekaan
up*
Faskes/Rujukan Lab TB UKK Lab TB UKK
1 Kep. Riau BBLK Jakarta
MTPTRO di Provinsi LMK FK UI LMK FK UI

Faskes/RujukanMTPTRO Lab TB UKK Lab TB UKK

2 Banten BBLK Jakarta
di Provinsi LMK FK UI LMK FK UI

Faskes Rujukan
RSUP RSUP RSUP
MTPTRO RSUP
Persahabatan Persahabatan Persahabatan
Persahabatan
3 Jakarta
Faskes/Rujukan
Lab TB UKK
MTPTRO lainnya di BBLK Jakarta BBLK Jakarta
LMK FK UI
Provinsi
BLK dan PAK
BLK dan PAK Provinsi Jawa
Jawa Faskes/Rujukan
4 RSUP Dr. Kariadi Provinsi Jawa Tengah / BP4
Tengah MTPTRO di Provinsi
Tengah Tegal / RSUP
Surakarta*
Laboratorium
BLK dan PAK
Faskes/Rujukan TB Dep.
5 DIY RSUP Dr. Kariadi Provinsi Jawa
MTPTRO di Provinsi Mikrobiologi
Tengah
FKKMK UGM
Kalimantan Faskes/Rujukan Lab TB UKK Lab TB UKK
6 BBLK Jakarta
Selatan MTPTRO di Provinsi LMK FK UI LMK FK UI
BLK Daerah BLK Daerah
Sulawesi Faskes/Rujukan HUMRC
7 Provinsi Provinsi
Utara MTPTRO di Provinsi Makassar
Sulawesi Utara Sulawesi Utara
Sulawesi Faskes/Rujukan HUMRC
8 BBLK Makassar BBLK Makassar
Barat MTPTRO di Provinsi Makassar
Sulawesi Faskes/Rujukan HUMRC
9 BBLK Makassar BBLK Makassar
Tengah MTPTRO di Provinsi Makassar
Sulawesi Faskes/Rujukan HUMRC
10 BBLK Makassar BBLK Makassar
Tenggara MTPTRO di Provinsi Makassar
Sulawesi Faskes/Rujukan HUMRC
11 BBLK Makassar BBLK Makassar
Selatan MTPTRO di Provinsi Makassar
Faskes/Rujukan HUMRC
12 Maluku BBLK Makassar BBLK Makassar
MTPTRO di Provinsi Makassar
 Lampiran 2

ALUR PENGIRIMAN SPESIMEN DAN HASIL DEKONTAMINASI PADA FASKES TB RO

YANG BERJEJARING DENGAN LABORATORIUM LPA DAN UJI KEPEKAAN YANG
BERADA PADA 1 PROVINSI YANG SAMA
FASYANKES TBC RO:
1. Melakukan pengambilan 2 (dua) spesimen dahak dari pasien dengan hasil Rif Res
2. Membuat permohonan pemeriksaan LPA lini dua dan uji kepekaan ke 2 laboratorium yang berbeda sesuai
pembagian jejaring lab pada lampiran 1.
3. Mengirimkan 2 (dua) spesimen dahak kepada lab rujukan uji kepekaan dengan menyertakan dokumen:
a. 1 copy TB 05 permohonan lab untuk pemeriksaan uji kepekaan yang di print dari SITB.
b. 2 copy TB 05 permohonan lab untuk pemeriksaan LPA lini 2 yang di print dari SITB. 1 copy TB 05 ini
untuk arsip bagi lab uji kepekaan, dan 1 copy dikirimkan bersama dengan sisa dekontaminasi ke lab LPA
lini dua.
c.

LAB RUJUKAN UJI KEPEKAAN:

Pengisian data di SITB: Pengerjaan di Laboratorium:

1. Melakukan konfirmasi penerimaan spesimen, Melaksanakan dekontaminasi
sesuai dengan tangal spesimen diterima.
2. Menginput hasil pemeriksaan uji kepekaan,
sesuai dengan tanggal keluar hasil uji kepekaan. Mengirimkan sisa
Sebagian hasil dekon
dilanjutkan untuk hasil dekontaminasi
kepada lab rujukan
pemeriksaan uji
LPA lini 2 disertai 1
kepekaan copy TB05
permohonan lab
Input hasil uji kepekaan untuk pemeriksaan
di SITB LPA lini 2

LAB RUJUKAN LPA LINI 2:

Pengisian data di SITB: Pengerjaan di Laboratorium:

1. Melakukan konfirmasi penerimaan spesimen,
sesuai dengan tanggal spesimen hasil
dekontaminasi diterima.
2. Menginput hasil pemeriksaan LPA lini, sesuai
dengan tanggal keluar hasil LPA lini 2
1. Hasil dekontaminasi sampai di lab rujukan LPA
lini 2
2. Melakukan pemeriksaan LPA lini 2
3. Input hasil pemeriksaan LPA lini 2 di SITB
Keterangan:
1. Permohonan laboratorium untuk pemeriksaan uji kepekaan dan LPA lini 2 dilakukan melalui
SITB. Permohonan pemeriksaan laboratorium tetap dilakukan dan ditujukan kepada masing-
masing laboratorium uji kepekaan dan laboratorium LPA lini 2 sesuai pembagian jejaring
rujukan pada lampiran 1 di atas.
2. Faskes TB RO mengirimkan 2 (dua) spesimen dahak ke laboratorium uji kepekaan dengan
melampirkan dokumen:
a. 1 copy TB 05 permohonan lab untuk pemeriksaan uji kepekaan yang di print dari SITB.
b. 2 copy TB 05 permohonan lab untuk pemeriksaan LPA lini 2 yang di print dari SITB. 1
copy TB 05 ini untuk arsip bagi lab uji kepekaan, dan 1 copy dikirimkan bersama dengan
sisa dekontaminasi.
3. Spesimen sampai di lab rujukan uji kepekaan. Di laboratorium rujukan uji kepekaan, akan
dilakukan tahapan sebagai berikut:
a. Konfirmasi penerimaan spesimen di SITB sesuai dengan tanggal spesimen diterima.
b. Melaksankan dekontaminasi sputum dengan SPO sesuai dengan lampiran 3:
• Sebagian hasil dekon dilanjutkan untuk uji kepekaan. Jika pemeriksaan selesai
dilakukan, input hasil pemeriksaan uji kepekaan di SITB.
• Selanjutnya, laboratorium uji kepekaan akan melakukan pengemasan dan
mengirimkan sisa hasil dekontaminasi ke laboratorium LPA lini 2 dengan
melampirkan dokumen berupa 1 copy TB 05 permohonan lab untuk pemeriksaan
LPA lini 2.
4. Spesimen dekontaminasi sampai di lab LPA lini 2. Di laboratorium LPA lini 2 akan dilakukan
tahapan sebagai berikut:
a. Konfirmasi penerimaan spesimen di SITB sesuai dengan tanggal spesimen diterima.
b. Laboratorium LPA melakukan pemeriksaan LPA lini 2. Jika pemeriksaan selesai
dilakukan, input hasil pemeriksaan LPA lini 2 di di SITB.
5. Perhitungan Turn Around Time (TAT):
a. TAT pemeriksaan uji kepekaan dihitung sebagai jarak waktu sejak tanggal spesimen
diterima di lab uji kepekaan (sesuai tanggal konfirmasi penerimaan spesimen di SITB)
sampai hasil pemeriksaan keluar dan tercatat di SITB (sesuai tanggal input hasil
pemeriksaan uji kepekaan)
b. TAT pemeriksaan LPA lini 2 dihitung sebagai jarak waktu sejak tanggal spesimen diterima
di lab LPA lini 2 (sesuai tanggal konfirmasi penerimaan spesimen di SITB ) sampai
hasil pemeriksaan LPA lini dua keluar dan tercatat di SITB (sesuai tanggal input hasil
pemeriksaan LPA lini 2)
 Lampiran 3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) DEKONTAMINASI DAN PENGIRIMAN

HASIL DEKONTAMINASI DARI LABORATORIUM UJI KEPEKAAN KE LABORATORIUM
LPA LINI 2

SPO Pemrosesan Dekontaminasi Spesimen Dahak:

Dekontaminasi dilakukan dengan metode NALC – NaOH sesuai tahapan sebagai berikut:
1. Tuang dahak sebanyak maksimal 5 ml ke dalam tabung sentrifus 50 ml. Tambahkan
NALC – NaOH sama banyak.
2. Vortex hingga homogen sampai tidak lebih dari 30 detik dan diamkan selama 15 menit
pada suhu kamar.
3. Tambah PBS sampai volume 45 ml. Bolak-balik tabung beberapa kali.
4. Sentrifus selama 15 menit, 4-12 ◦C, 3000 g.
5. Buang supernatan, kemudian tambahkan 1 ml PBS.
6. Sedimen siap untuk proses selanjutnya.

SPO Pengiriman Hasil Dekontaminasi:

1. Sputum hasil dekontaminasi diambil sebanyak 1 ml dan dimasukkkan ke dalam
microcentrifuge tube/ cryotube berukuran 1.5 ml dengan screw cap (Gambar 1.)

Gambar 1.
2. Bagian tutup pada masing-masing tube lalu di-seal dengan parafilm (Gambar 2a).
3. Dua tube dari spesimen yang sama tersebut kemudian dilapis (dililitkan) dengan tisu dan
dimasukkan ke dalam satu plastik klip (Gambar 2b). Rekatkan plastik klip dengan selotip
(Gambar 2c).
4. Seluruh spesimen kemudian dimasukkan ke dalam kantong plastik dan direkatkan dengan
selotip (Gambar 2d). Sesuaikan jumlah spesimen dengan ukuran kantong plastik yang
digunakan.
 (a) (b) (c) (d)
Gambar 2

5. Masukkan seluruh spesimen ke dalam box spesimen. Berikan ice pack dan kertas
pengganjal. Sertakan pula salinan form TB05 yang dimasukkan ke dalam plastik
sebelumnya.
6. Segera kirimkan spesimen ke laboratorium LPA.
 Lampiran 4

TATACARA KLAIM PENGEMASAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN DEKONTAMINASI DARI

LAB RUJUKAN UJI KEPEKAAN
1. Laboratorium uji kepekaan dapat melakukan klaim biaya pengemasan dan pengiriman
spesimen hasil dekontaminasi
2. Kegiatan pengemasan dan pengiriman hasil dekontaminasi dari laboratorium uji kepekaan
ke laboratorium LPA lini 2 tidak tercatat di SITB, namun tetap dapat di klaim secara
manual kepada Dinas Kesehatan Provinsi/ Dinas Kesehatan Kab/Kota tempat
Laboratorium Rujukan Uji Kepekaan dan Laboratorium Rujukan LPA berada.
3. Dana yang digunakan untuk pengemasan dan pengiriman spesimen hasil dekontaminasi
pada kegiatan ini adalah dari Budget Line (BL) 32 “Organize effective sputum transportation
from DRTB site to C/DST lab”
4. Biaya Pengemasan Spesimen
Jasa pengemasan: Rp. 25.000,- per spesimen. Biaya tersebut meliputi pengantian bahan
habis pakai (BHP)/ material yang dibutuhkan untuk melakukan pengemasan.
5. Biaya Pengiriman Spesimen
a. Pengiriman hasil dekontaminasi dari laboratorium Uji Kepekaan ke laboratorium LPA
dapat dikirimkan oleh kurir internal (Petugas/Staff layanan) ataupun jasa kurir eksternal.
b. Biaya kurir atau pengiriman hasil dekontaminasi dari laboratorium Uji Kepekaan ke
laboratorium LPA: real cost, wajar atau jika tidak ada invoice/kuitansi maka akan
dibayarkan Rp. 25.000,- per pengiriman dengan melampirkan tanda terima (dan surat
tugas untuk kurir internal)
6. Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi pengajuan kegiatan klaim
kegiatan ini, adalah:
a. Surat pengantar pengajuan klaim atau invoice jumlah tagihan klaim (asli)
b. Surat keterangan informasi no.rekening tagihan klaim
c. Form TB05 permohonan lab untuk pemeriksaan LPA lini 2 yang di print dari SITB untuk
masing-masing terduga TB yang hasil dekontaminasinya dikirimkan dari laboratorium
rujukan uji kepekaan ke laboratorium LPA. Form TB 05 SITB ini dikirimkan oleh fasyankes
TBC RO bersama dengan spesimen dahak.
d. Surat tugas yang ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang→ jika diantar oleh petugas
Dinkes atau Fasyankes
e. Tanda terima pengiriman dan penerimaan spesimen sesuai format pada Lampiran 5→
jika tidak ada invoice/kuitansi pengiriman atau diantar oleh petugas Dinkes atau
Fasyankes
f. Rekapan jumlah tagihan pengajuan klaim kegiatan pengemasan dan pengiriman hasil
dekontaminasi dari laboratorium uji kepekaan ke laboratorium LPA lini 2 sesuai format
pada Lampiran 5
g. Rekapan pengemasan dan pengiriman hasil dekontaminasi dari laboratorium uji
kepekaan ke laboratorium LPA lini 2 sesuai format pada Lampiran 5
7. Petugas lab rujukan uji kepekaan mengirimkan semua dokumen pada poin 6 ke Dinkes
Provinsi/KabKota, lalu melakukan konfirmasi pengiriman dokumen ke Dinkes.
8. TO Provinsi/ Kab Kota melakukan verifikasi dokumen, jika ada dokumen yang kurang maka
dikonfirmasi ke lab rujukan uji kepekaan. Jika sudah lengkap, lalu TO akan menyerahkan
dokumen klaim tersebut ke AFA atau DAFA terkait.
9. FA/AFA/DAFA (tergantung dari lokasi klaim tersebut di proses) mereview kelengkapan
dokumen klaim sesuai SOP keuangan. Selanjutnya FA/AFA/DAFA melakukan proses
Pembayaran klaim.
 Lampiran 5

FORMAT DOKUMEN KLAIM PEMBIAYAAN PENGEMASAN DAN PENGIRIMAN HASIL

DEKONTAMINASI DARI LABORATORIUM RUJUKAN UJI KEPEKAAN KEPADA
LABORATORIUM RUJUKAN LPA YANG BERADA PADA 1 PROVINSI YANG SAMA
A. TANDA TERIMA PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN SPESIMEN

TANDA TERIMA HASIL DEKONTAMINASI DARI LABORATORIUM RUJUKAN UJI

KEPEKAAN KEPADA LABORATORIUM RUJUKAN LPA LINI 2
YANG BERADA PADA 1 PROVINSI YANG SAMA

Laboratorium pengirim : …............................................................................................................

Berupa : …... buah spesimen hasil dekontaminasi
Laboratorium penerima : …............................................................................................................
Untuk Keperluan : Pemeriksaan LPA lini 2
Tanggal pengiriman
:
spesimen …............................................................................................................
Tanggal penerimaan
:
spesimen …............................................................................................................

Penerima Pengirim

TTD dan Cap Instansi TTD dan Cap Instansi

(Nama Jelas ) (Nama Jelas)

No. Hp………… No. Hp…........
B. REKAP JUMLAH TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM KEGIATAN PENGEMASAN DAN
PENGIRIMAN HASIL DEKONTAMINASI DARI LABORATORIUM UJI KEPEKAAN KE
LABORATORIUM LPA LINI 2

REKAP JUMLAH TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM

PENGEMASAN DAN PENGIRIMAN HASIL DEKONTAMINASI DARI
LABORATORIUM UJI KEPEKAAN KE LABORATORIUM LPA LINI 2

Nama Laboratorium :
Jenis Layanan : 1. Pengemasan Spesimen Hasil Dekontaminasi
2. Pengiriman Spesimen Hasil Dekontaminasi
*) lingkari jenis layanan yang dilakukan
Periode Klaim :
Tujuan Klaim : 1. Dinas Kesehatan Provinsi …………………….
2. Dinas Kesehatan Kab Kota …………………
*) lingkari dan isikan nama tujuan klaim
Tanggal Pengajuan Klaim :
Nomor Rekening :
Nama Pemilik Rekening :
Nama Bank :
Nama Cabang Bank :
*) Penggunaan nomor rekening disesuaikan dengan ketentuan klaim yang berlaku dari Program
Tuberkulosis

Total Tujuan Klaim

Jenis Layanan Jumlah Unit Cost
Biaya
Pengemasan Spesimen Hasil Dinas Kesehatan
Dekontaminasi Rp 25.000,00 Provinsi/ Kab Kota
Pengiriman Spesimen Hasil …………………………….
Dekontaminasi Rp 25.000,00
Total Biaya Klaim Rp. ..............

Jakarta, ………………..2022

Kepala
Pemohon Instansi/Instalasi/Penanggung Jawab/Supervisor

TTD TTD dan Cap Instansi

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

 C. FORMULIR REKAP PENGEMASAN DAN PENGIRIMAN HASIL DEKONTAMINASI DARI LABORATORIUM UJI KEPEKAAN KE
LABORATORIUM LPA LINI 2
Faskes TB RO Asal Spesimen Tanggal Tanggal Nama Lab Nama
Nama
Jenis Jenis Nama Pengiriman Penerimaan Rujukan Lab
No. Lengkap NIK Umur Keterangan
Kelamin Spesimen Provinsi Kab/Kota Faskes Hasil Hasil Uji Rujukan
Pasien
TB RO Dekontaminasi Dekontaminasi Kepekaan LPA
Hasil
1 Dekontaminasi
Hasil
2 Dekontaminasi
Hasil
3 Dekontaminasi
Hasil
4 Dekontaminasi
Hasil
5 Dekontaminasi
Hasil
6 Dekontaminasi