3PEMERINTAH

65893290 KABUPATEN BLITAR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jln. S. Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp (0354) 808897 Blitar
BLITAR

D.H.010
IDENTIFIKASI PEKERJAAN KONSTRUKSI
1 Kode/No Paket/No Lelang/SIRUP : 41526392
2 Kode DIPA : 1.03.0.00.0.00.01.001.1.03.10.2.01.018.5.2.04.01.
02.0003
3 Nama Pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan Mlalo (D.H.010)
4 Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Jalan Kabupaten/Kota
5 Lokasi : Kec. Gandusari
6 Sumber Dana : DAU
7 Nilai Pagu : Rp. 1.800.000.000,-
8 Nilai HPS/OE : Rp. ,-
9 Cara Pelaksanaan : Penyedia
10 Metode Lelang : Tender
11 Uraian singkat pekerjaan : Rehabilitasi Jembatan Mlalo menggunakan U
Ditch RCBC Top-Bottom 800.550.1200 beton
precast mutu K500 beban gandar 20 Ton
12 Pengguna Anggaran
- Nama : Dicky Cobandono, S.Sos, M.Si
- NIP : 19700912 199201 1 002
- Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda
13 Kuasa Pengguna Anggaran
- Nama : Heri Santosa, ST
- NIP : 19710508 200312 1 005
- Pangkat / Gol : Pembina
14 Pejabat Pembuat Komitmen
- Nama : Dicky Cobandono, S.Sos, M.Si
- NIP : 19700912 199201 1 002
- Jabatan : Pembina Utama Muda
15 Waktu Pelaksanaan : 180 hari
16 Jenis Pekerjaan : Jembatan Rangka Baja
17 Kualifikasi Penyedia : Perusahaan Kecil
18 Jenis Kontrak* (Untuk gabungan lumpsum & :
harga dijelaskan item pekerjaannya di dalam Gabungan Lumpsum & Harga Satuan
daftar kuantitas dan harga
19 Metode Pembayaran* : Termijn
20 Daftar Pekerjaan Utama :
1 Pengadaan dan Pemasangan RCBC Top-Bottom 800.550.1200
2 Baja Tulangan Sirip BjTS 420A
3 Beton struktur, fc’30 MPa
4 Pasangan Batu
5 Timbunan Biasa dari hasil galian
6 Pembongkaran Pasangan Batu
21 Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan
Pekerjaan Utama (kepada Penyedia Jasa Spesialis)
1 ..............................................
Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
1 ..............................................
Penyedia tidak mensubkontrakkan seluruh pekerjaan utama & Penyedia Usaha Kecil tidak
mensubkontrakkan pekerjaan yang diperoleh
22 Persyaratan Kualifikasai :
- Surat Ijin Usaha
Ijin Usaha* : SIUJK/NIB
Bidang : Pekerjaan Konstruksi
- Sertifikat Badan Usaha
Bidang Usaha (Klasifikasi) : Bangunan Sipil
 3PEMERINTAH
65893290 KABUPATEN BLITAR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jln. S. Supriyadi No. 86 Pos Box 24 Telp (0354) 808897 Blitar
BLITAR

Subkulaifikasi : Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan

Layang, Terowongan dan Subways (SI004)
23 Persyaratan Teknis :
- Daftar Peralatan Utama : ..............................................

No Jenis Jumlah Kepemilikan/Status

1 Crane on Truck (75-100 T; 190 HP) 1 Unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa
2 Excavator (0,3 m3) 1 Unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa
3 Dump truk (4 m3) 3 Unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa
4 Batching Plant 1 Unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa
5 Truk Mixer (5 m3) 2 Unit Milikndiri/Sewa Beli/Sewa
Sendiri/Sewa Beli/Sewa
6 Excavator Breker 1 Unit Milik Sendiri/Sewa Beli/Sewa
- Daftar Personil :
No Pendidikan Jabatan Pengalam Sertifikat Jmlh
an (Th) (Org)
SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan
STM/SMK
Jembatan (TS 0290) atau SKT
1 Jurusan Sipil / Pelaksana 1 1
Pelaksana Pekerjaan Jembatan (TS
Bangunan
0440)
Sertifikat Pelatihan Petugas K3
Konstruksi mengenal SMK3
2 SMA/SMK Petugas K3 - 1
Konstruksi dari Kemenaker/Instansi
yang Berwenang
*) Pilih salah satu/lingkari yang sesuai
**) Untuk Kualifikasi Usaha Perusahaan Kecil hanya mensyaratkan Klasifikasi saja & tidak
mensyaratkan Sub-Klasifikasi
***) Persyaratan tambahan harus dengan mencantumkan pejabat pimpinan tinggi madya

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kab. Blitar

TTD

Dicky Cobandono, S.Sos, M.Si

Pembina Utama Muda
19700912 199201 1 002