FORM PELAPORAN KUALITAS AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS MAKALE KAB. TANA TORAJA TAHUN 2019

LAPORAN BULAN:
JUMLAH PARAMETER YANG DIUJI
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
KELURAHAN/ PENYELANGGARA AIR JUMLAH JUMLAH PENGGUNA MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA MIKROBIOLOGI, FISIK, KIMIA
NO PENYE- JENIS SARANA
LEMBANG MINUM LENGGARA SARANA JML JML JML JML JML
(JIWA) R S T AT DIPERIKSA SAMPEL
MS %
SAMPEL
MS %
SAMPEL
MS %
SAMPEL
MS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PDAM Perpipaan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
1
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
2
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
3
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
4
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
5
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
6
pompa, PAH, mata air, dll)
 JUMLAH PARAMETER YANG DIUJI
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JUMLAH PENGGUNA MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA MIKROBIOLOGI, FISIK, KIMIA
NO KELURAHAN/ PENYELANGGARA AIR PENYE- JENIS SARANA JUMLAH
LEMBANG MINUM SARANA
LENGGARA (JIWA) R S T AT JML JML MS % JML MS % JML MS % JML MS %
6 DIPERIKSA SAMPEL SAMPEL SAMPEL SAMPEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Depot Air Minum Depot Air Minum

JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
7
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
8
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
9
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
10
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH
PDAM Perpipahan
Badan Pengelola Sarana Air Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
Minum Berbasis Masyarakat Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
TOTAL
pompa, PAH, mata air, dll)
Depot Air Minum Depot Air Minum
JUMLAH

Mengetahui: ................................., .............................2017

Kepala Puskesmas ............................
Pelapor,
 JUMLAH PARAMETER YANG DIUJI
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JUMLAH PENGGUNA MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA MIKROBIOLOGI, FISIK, KIMIA
NO KELURAHAN/ PENYELANGGARA AIR PENYE- JENIS SARANA JUMLAH
LEMBANG MINUM SARANA
LENGGARA (JIWA) R S T AT JML JML MS % JML MS % JML MS % JML MS %
DIPERIKSA SAMPEL SAMPEL SAMPEL SAMPEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

__________________________ __________________________
NIP. NIP.
 FORM PELAPORAN KUALITAS AIR BERSIH
PUSKESMAS REMBON KAB. TANA TORAJA TAHUN 2020
LAPORAN BULAN: JULI
JUMLAH
JML JML JML TDK
KELURAHAN/ JUMLAH PENGGUNA MEMENU MEMEN
NO JENIS SARANA DIPERIKS %
LEMBANG SARANA A
HI UHI
(JIWA) SYARAT SYARAT

1 2 3 4 5 6 7 9 9

Perpipaan 2 0 0 0 0
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum 0
1 KOLE BAREBATU
Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
10 1 1 0 10%
pompa, PAH, mata air, dll)
Perpipahan 2 1 0 1 50%
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum 0
2 KOLE SAWANGAN
Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
13 10 2 8 61,53%
pompa, PAH, mata air, dll)
Perpipahan 2 0 0 0
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum 0
3 MALIMBONG Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
31 1 1 0 3,3%
pompa, PAH, mata air, dll)

Perpipahan 1 1 0 1 100%
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
4 LEMO MENDURUK Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
11 0 0 0 0
pompa, PAH, mata air, dll)

Perpipahan 1 0 0 0 0
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum 0
5 LEPPAN Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
58 1 1 0 1,72%
pompa, PAH, mata air, dll)

Perpipahan 0
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum 0
6 BALEPE Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
17 1 0 1 5,88%
pompa, PAH, mata air, dll)

Perpipahan 8 2 0 2
Perpipahan (sambungan rumah/ Kran Umum
TOTAL Bukan Jaringan perpipaan (sumur gali,sumur
140 14 5 9
pompa, PAH, mata air, dll)

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Rembon, Pelapor,

drg. Benedicta M.W.S Nurhidayati Binti Nursalam, SKM

NIP. 196603071993122001