SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUKAYAH, S.Pd, M.Pd

Jabatan : Kepala SMAN-2 Pulang Pisau
Unit Kerja : SMAN-2 Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non-ASN berikut :

Nama : GARIE PRATAMA,S.Pd

NIK : 621105300491004
Tanggal Lahir : Pulang Piasu,30 April 1991
Pendidikan Terakhir : S-1 PJOK
Jabatan : GTT
Unit Kerja : SMAN-2 Pulang Pisau

adalah benar merupakan Tenaga Non-ASN yang masih aktif bekerja dan mendapatkan gaji
yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah pada Dinas Pendidikan Provinsi
Kalimantan Tengah sampai dengan Tahun 2022 serta menjamin kebenaran dan
bertanggung jawab atas data yang saya sampaikan telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data Tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palangka Raya, 29 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
10.000,-

RUKAYAH, S.Pd, M.Pd

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19700708 199703 2 006