LAMPIRAN A

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR PERSONIL MANAJERIAL

Pengalaman
Nama Tingkat Sertifikat
Jabatan dalam Kerja Keteranga
No Personel Pendidikan/Ijaza Kompetensi
Pekerjaan ini Profesional n
Manajerial h Kerja
(Tahun)
1 Pelaksana SMA/SMK atau 2 Tahun SKT Pelaksana -
Sederajat Bangunan
Gedung/Pekerja
an Gedung atau
SKK Pelaksana
Lapangan
Pekerjaan
Gedung atau
SKK Manajer
Lapangan
Pelaksanaan
Pekerjaan
Gedung Jenjang
6
2 Petugas K3 SMA/SMK atau 0 Tahun Sertifikat -
Konstruksi Sederajat Petugas K3
Kontruksi atau
SKK Petugas K3
Konstruksi
Jenjang 3 atau
SKA Ahli K3
Konstruksi

DAFTAR PERSONIL PENDUKUNG

Pengalaman
Nama Tingkat
Jabatan dalam Kerja Sertifikat
No Personel Pendidikan/Ijaza Keterangan
Pekerjaan ini Profesional Kompetensi Kerja
Manajerial h
(Tahun)
1 Pelaksana Sipil SMK/D3 0 Tahun SKT Pelaksana -
Bangunan
Gedung
2 Juru Ukur SMK/D3 0 Tahun SKT Juru -
Ukur/Teknisi
Survey
3 Juru SMK/D3 0 Tahun SKT Juru Gambar -
Gambar/Drafter Arsitektur/Drafter
4 Tenaga Logistik SMK/SMA 0 Tahun
5 Tenaga SMK/SMA 0 Tahun
Administrasi

Melampirkan :
 disesuaikan dengan format MDP
 DAFTAR PERALATAN UTAMA
Status
Merek Kapasitas Jumlah Kondisi
Nama Peralatan Kepemilikan
No dan Keterangan
Utama*) **) **) **)
Tipe**) **)

1 Set Concrete Min. 0,3 2 unit Baik Milik/Sewa -

Mixer m3
2 Min. 10 1 unit Baik Milik/Sewa -
Genzet
KVA
3 Mobil Pickup Min. 1 m3 1 unit Baik Milik/Sewa -

DAFTAR PERALATAN PENDUKUNG

No Nama Peralatan Merk Kapasitas Jumlah Kondisi Status Ket
Pendukung dan Kepemilikan
Tipe
1 Scafolding - 500 Baik Milik/Sewa
set
2 Bak Penampungan - 1 unit Baik Milik/Sewa
Air

Keterangan :
 status kepemilikan dari peralatan pendukung dibuktikan saat rapat persiapan
penunjukan penyedia (rapat pra Kontrak) dengan dokumen pendukung kepemilikan
(untuk milik sendiri, misalnya kwitansi/faktur pembelian, STNK/BPKB atau juga
dilakukan dengan cara sewa dengan surat perjanjian sewa alat dengan jangka waktu
perjanjian sewa alat disyaratkan sekurang-kurangnya sama dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan, peruntukannya sesuai paket pekerjaan yang dilelangkan
(menyebutkan nama pekerjaan yang ditawar). Perjanjian sewa wajib dilampiri bukti
kepemilikan dari yang menyewakan.

Denpasa, 7 Pebruari 2023

Disusun dan ditetapkan :
Pejabat Pembuat Komitmen pada Bidang SMK
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

I Gusti Ngurah Crisna Adijaya,S.STP

NIP. 19860618 200412 1 001