SURAT KETERANGAN

NO : 01/05/I/DP/PPNQ/01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. FAWAID YAZID
Jabatan : Wakil Pengasuh I Pondok Pesantren Nurul Qarnain
Baletbaru Sukowono Jember

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maulani Muqirrotih Ainil Ma’rifah

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk : 2015080120
Nama Orang Tua : Nahrudin
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 17 April 2003
Alamat : Baletbaru Sukowono Jember
Lembaga : STIS

Nama tersebut diperkenankan berangkat dari rumah (Nyolok) untuk mengikuti Pendidikan di Pondok
Pesantren Nurul Qarnain selama masa penyembuhan. Surat keterangan ini berlaku selama 20 hari semenjak
tanggal dikeluarkan dan wajib memperpanjang jika masa berlakunya sudah habis, setelah habis wajib
kembali jika sembuh.
Demikian surat keterangan ini, untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Sukowono, 23 Januari 2023

Wakil Pengasuh
Pondok Pesantren Nurul Qarnain

KH. FAWAID YAZID

Catatan :
Surat keterangan ini rangkap 3 :
1. Untuk Yang Bersangkutan
2. Untuk Lembaga
3. Untuk Arsip