GANGGUAN ERUPSI

PERKEMBANGAN GIGI
: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18
SOP No. Revisi : 00
Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit
Halaman : 1/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

1. Pengertian 1. Dalam Instruksi Kerja ini, yang dimaksud dengan Gangguan

Perkembangan dan Erupsi gigi (K.00) adalah Persistensi gigi
sulung (K.00.63) dan Superumerary (K.00.1)
2. Persistensi gigi sulung adalah kondisi dimana gigi sulung masih
berada di rongga mulut dalam keadaan masih kuat atau sudah
goyang, sedangkan gigi tetap penggantinya sudah erupsi
3. Supernumerary adalah adanya gigi berlebih yang normalnya
tidak ada dan mengganggu susunan gigi geligi
2. Tujuan Sebagai acuan tatalaksana gangguan erupsi perkembangan gigi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ampelgading Nomor
440/043/KEP/35.07.103.123/2018 tahun 2018 tentang kebijakan
layanan klinis.
4. Prosedur 1. Pada persistensi dengan tingkat kegoyangan derajat 1,2 &3,
petugas melakukan extraksi dengan anestesi chloretyle
1) Petugas menyemprotkan chloretyle spray (CE) pada cotton
roll
2) Petugas menempelkan kapas CE pada gingival dengan
tangankiri
3) Petugas mengambil tang extraksi dengan tangan kanan
4) Petugas melakukan extraksi gigi sulung
5) Petugas mengedep luka dengan cotton roll yang dibasahi
larutan povidone iodide 2% dan pasien diminta menggigit
dengan kuat
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

6) Petugas member resep vitamin C selama 3 hari dengan

dosis :
50 – 100 mg
Waktu pemberian : 2x1
Cara pemberian : dihisap/ dikunyah
Indikasi :
- Mempercepat penyembuhan luka
- Pembentukan jaringan tulang rawan, tulang dan gigi
7) Petugas member instruksi pasca pencabutan

2. Pada gigi supernumerary dan persistensi yang belum goyang,

1) Petugas melakukan extraksi dengan anestesi njeksi
2) Petugas menyiapkan anestetikum dengan memasukkan
pehacain pada spuit injeksi
3) Petugas melakukan anestesi infiltrasi
4) Petugas melakukan extraksi gigi supernumerary atau gigi
sulung
5) Petugas mengedep luka dengan kapas yang telah dibasahi
larutan povidoneiodida 2% dan pasien diminta menggigit
dengan kuat
6) Petugas member resep antibiotika amoxicillin atau
erythromycin dan analgetik paracetamol dengan dosis :
I. Amoxicillin
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

 Dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB

 Dosis dewasa & anak BB > 20 kg : 250-500 mg
 Waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
 Cara pemberian : diminum dengan air
 Indikasi : infeksi yang disebabkan bakteri gram + &
gram-
 Kontra Indikasi :pasien yang peka terhadap
penisilin
II. Erythromycin
 Dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari,
 Dosis Dewasa : 250 mg tiap 6 jam
 Waktu pemberian : tiap 6/ 12 jam (2x1 atau 4x1)
 Cara pemberian : diminum dengan air sesudah
makan
 Indikasi :infeksi yang disebabkan oleh bakteri
gram+ & gram-, untuk penderita yang alergi
penisilin
 KontraIndikasi : pada penderita periodontal hepar
- hipersensitifterhadaperythromycin
III. Paracetamol
 Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
 Dosis dewasa : 500 mg
 Waktu pemberian : 3-4 x sehari
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

 Cara pemberian : diminum dengan air

 Indikasi : analgetik-antipiretik
 Kontraindikasi :
- Gangguan fungsi hati yang berat
- Penderita tukak lambung
7) Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan
5. Diagram Alir
Mulai

Menyiapkan anestetikum

Mengambil tang cabut extraksi Mengedepluka

Memberi instruksi
Selesai pasca Memberi
pencabutan resep

6. Referensi Kepututusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/MENKES/62/2015
7. Dokumen 1. PK Pelayanan Klinik Gigi & mulut
terkait 2. IK Anestesi Infiltrasi
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

3. IK Pencabutan gigi dengan anestesi injeksi

4. IK Pencabutan gigi dengan anestesi topikal
5. IK Menulis resep
6. Instruksi pasca pencabutan
8. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

9.Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI
No :
Dokumen
DAFTAR No Revisi :
TILIK
TglTerbit : 1 Oktober 2015
Halaman : 1/3 UPTD PUSKESMAS PAKIS
KABUPATEN KepalaUPTDPuskesmas Pakis
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

drg.WiyantoWijoyo,MM.Kes
MALANG NIP. 196806031994031009

Unit : ………………………………………………….........……………
NamaPetugas : ……………………………………….........………………………
TanggalPelaksanaan : …………………………………….........…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Pada persistensi dengan tingkat kegoyangan derajat 1,2
&3, petugas melakukan extraksi dengan anestesi
chloretyle
1) Apakah petugas menyemprotkan chloretyle spray
(CE) pada cotton roll
2) Apakah petugas menempelkan kapas CE pada
gingival dengan tangan kiri
3) Apakah petugas mengambil tang extraksi dengan
tangan kanan
4) Apakah petugas melakukan extraksi gigi sulung
5) Apakah petugas mengedepluka dengan cotton roll
yang dibasahi laruta povidone iodide 2% dan pasien
diminta menggigit dengan kuat
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

6) Apakah petugas member resep vitamin C selama 3

hari dengan dosis :
50 – 100 mg
Waktu pemberian : 2x1
Cara pemberian : dihisap/ dikunyah
Indikasi :
- Mempercepat penyembuhan luka
- Pembentukan jaringan tulang rawan, tulang dan
gigi
7) Apakah petugas memberi instruksi pasca
pencabutan
2. Pada gigi supernumerary dan persistensi yang belum
goyang
1) Petugas melakukan extraksi dengan anestesi
injeksi
2) Petugas menyiapkan anestetikum dengan
memasukkan pehacain pada spuit injeksi
3) Petugas melakukan anestesi infiltrasi
4) Petugas melakukan extraksi gigi supernumerary
atau gigi sulung
5) Petugas mengedep luka dengan kapas yang telah
dibasahi larutan povidoneiodida 2% dan pasien
diminta menggigit dengan kuat
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

6) Petugas member resep antibiotika amoxicillin atau

erythromycin dan analgetik paracetamol
dengandosis :
Amoxicillin
 Dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB
 Dosis dewasa & anak BB > 20 kg : 250-500 mg
 Waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
 Cara pemberian : diminum dengan air
 Indikasi : infeksi yang disebabkan bakteri gram
+ & gram-
 Kontra Indikasi :pasien yang peka terhadap
penisilin
Erythromycin
 Dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari,
 Dosis Dewasa : 250 mg tiap 6 jam
 Waktu pemberian : tiap 6/ 12 jam (2x1 atau 4x1)
 Cara pemberian : diminum dengan air sesudah
makan
 Indikasi :infeksi yang disebabkan oleh bakteri
gram+ & gram-, untukp enderita yang alergi
penisilin
 KontraIndikasi : pada penderita periodontal
hepar
- hipersensitif terhadap
 GANGGUAN ERUPSI
PERKEMBANGAN GIGI

: 440/528/UKP/
No.
35.07.103.123/20
Dokumen
18

SOP No. Revisi : 00

Tanggal :
05 Januari 2018
Terbit

Halaman : 5/5

UPT drg. Bayu Hangga

PUSKESMAS Wardhana
AMPELGADING NIP. 19810708 201001
1 017

7) Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan

Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................