Kamus Indikator

PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU
RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO
INDIKATOR MUTU RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO
INDIKATOR AREA KLINIS 10 INDIKATOR
INDIKATOR AREA MANAJERIAL 9 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 INDIKATOR
JCI INTERNATIONAL LIBRARY 5 INDIKATOR
TOTAL INDIKATOR RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO 30 INDIKATOR
DAFTAR INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
No Area klinis Indikator Area klinis

1 Asesmen pasien 1 Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
2 Pelayanan laboratorium 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
3 Pelayanan Radiologi 3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
4 Prosedur Bedah 4 Waktu tunggu operasi elektif< 2 x 24 jam
5 Penggunaan antibiotika 5 Penulisan resep obat sesuai formularium oleh dokter
dan obat lainnya
6 Kesalahan Medikasi 6 Kesalahan penulisan resep
(Medication Error) &
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Anestesi 7 Kelengkapan pengkajian pre anasthesi dilaksanakan untuk
dan Sedasi pasien pra operasi elektif dengan anasthesi umum
8 Penggunaan Darah dan 8 Kejadian reaksi transfusi darah
Produk Darah
9 Kelengkapan RM 9 Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam sejak
setelah selesai pelayanan rawat inap
10 Pencegahan Dan 10 Angka phlebitis
Pengendalian Infeksi,
Surveilans dan
Pelaporan
PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 1

DAFTAR INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL
No Area Manajerial Indikator Area Manajerial

1 Pengadaan Rutin 1 Jumlah kekosongan stok obat esensial
Peralatan Kesehatan &
Obat Penting Untuk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Aktivitas yg 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas
diwajibkan oleh kesehatan provinsi gorontalo
peraturan perundang-
undangan
3 Manajemen Resiko 3 Insiden tertusuk jarum
4 Manajemen 4 Utilisasi ruang VIP
Penggunaan Sumber
Daya
5 Harapan & Kepuasan 5 Kepuasan pelanggan
Pasien dan Keluarga
6 Harapan & Kepuasan 6 Kepuasan pegawai
Staf
7 Demografi Pasien dan 7 Adanya Data 10 Besar Penyakit
Diagnosis Klinis
8 Manajemen Keuangan 8 Cash ratio
9 Pencegahan & 9 Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
Pengendalian Dari dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Kejadian yg Dapat
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga
Pasien dan Staf
DAFTAR INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Sasaran Indikator
1 Ketepatan Identifikasi 1 Presentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang
Pasien identitas sesuai standar
2 Peningkatan 2 Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ
Komunikasi yang Efektif BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien
secara verbal melalui telepon
3 Peningkatan Keamanan 3 Kepatuhan pemberian label high alert oleh farmasi
Obat yang perlu
diwaspadai
4 Kepastian Tepat Lokasi, 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum
Tepat Prosedur, Tepat tindakan operasi
Pasien Operasi
5 Pengurangan Resiko 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
Infeksi Terkait kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
Pelayanan Kesehatan momen
6 Pengurangan Resiko 6 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah

Jatuh sakit
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY
No Kategori Indikator
1 Stroke Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatannya di
rumah sakit
2 Children Asthma Care Penggunaan kotikosteroid sistemik pada pasien anak untuk
pengobatan rawat inap asma
3 Perinatal Care Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
4 Stroke Pasien Stroke Iskemik Diresepkan Antitrombotik Terapi Saat
Dipulangkan
5 Nursing Sensitive Care Angka Kejadian Dekubitus Gr II /Lebih Akibat Perawatan Di Rumah
Sakit

INDIKATOR AREA KLINIK
1. Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 Jam pada pasien rawat

inap
Aspek Spesifik Asesmen Pasien
Judul indikator Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 Jam pada pasien
rawat inap
Area Pengukuran Klinik
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, pemeriksaan dokter.
(Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap).
Tujuan peningkatan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

mutu informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien
baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit
Numerator Jumlah asesmen awal medis rawat inap yang selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah pasien baru rawat inap
Sumber data Rekam medik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Alasan pemilihan untuk menegakkan diagnosa pasien dan dalam rangka membantu
indikator proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang
baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan
Type indikator Proses dan outcome
Jangka waktu laporan 1 bulan
Metode Retrospectif
Pencatatan Harian

Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar
sampel 400 / bulan)
Area monitoring Seluruh Ruang Rawat Inap
Standar 80 %
Teknik pengumpulan Kelengkapan pengisian form asesmen awal medis rawat inap di cek
data dan analisa oleh kepala ruang dan dimasukan ke dalam sensus harian,
kemudian dilaporkan ke komite mutu setiap bulannya. Hasil
persentase perolehan dianalisa oleh komite mutu.
Format Pencatatan
2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
Aspek Spesifik Layanan Laboratorium
Judul indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan
darah lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengn
Standar waktu untuk pemeriksaan rutin ≤ 6 jam dan pemeriksaan

Cyto ≤ 2 jam
Tujuan peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

mutu
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan waktu

tunggu kurang atau sama dengan 120 atau 360 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap

bulan
Sumber data Formulir pemantauan harian laboratorium
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Alasan pemilihan Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik

indikator merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu
yang cepat
Type indikator Proses
Metode Concurrent
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
Area monitoring Instalasi Laboratorium
Standar 100 %
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

data dan analisa Instalasi Laboratorium sebagai Informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KMKP dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh KMKP

Format Pencatatan
3. Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen
Aspek Spesifik Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
Judul indikator Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Safety, Efficiency
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
Tujuan peningkatan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

mutu
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto setiap bulan
Sumber data Formulir pemantauan harian Radiologi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
Alasan pemilihan Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan

indikator diagnosa yang tentunya harus dilakukan dengan tepat.
Metode Concurrent

Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring Instalasi Radiologi
Standar 0%

data dan analisa Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilakporkan kepada KMKP dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh KMKP
Format Pencatatan
4. Waktu tunggu operasi elektif < 2 x 24 Jam
Aspek Spesifik Prosedur-prosedur bedah
Judul indikator Waktu tunggu operasi elektif < 2 x 24 Jam
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan.
Tujuan peningkatan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

mutu

Numerator Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari seluruh pasien
yang dioperasi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber data Rekam Medik
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sental
Alasan pemilihan Waktu tunggu bedah elektif dipengaruhi oleh beberapa factor,
indikator seperti ketersediaan darah dan kesiapan mental dari pasien.
Petugas Rumah sakit mempunyai peran dalam mempercepat
proses persiapan pasien agar supaya jadwal operasi dapat sesuai
waktu yang telah ditentukan
Metode Concurrent
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
Kriteria Ekslusi a. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
b. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
c. Pasien dengan tindakan operasi emergency
Target & Ukuran sample Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral
Standar <2 hari

data dan analisa Instalasi sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,

Format Pencatatan
5. Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
Aspek Spesifik Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Judul indikator Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
Dimensi Mutu Safety, efficiency
Definisi Operasional Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter
adalah : nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang
sesuai dengan formularium rumah sakit. Formularium obat adalah
daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan
jumlah item nama / jenis obat
Tujuan peningkatan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

mutu
Numerator Jumlah item obat yang sesuai daftar formalarium yang diorder
dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh item obat yang diorderdalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
Sumber data Formulir pemantauan harian farmasi
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Alasan pemilihan Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku
indikator beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
pemakaian obat di rumah sakit yang dipilih secara rasional,
berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di
rumah sakit

Metode Concurrent
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
Area monitoring Instalasi Farmasi
Standar >80 %

data dan analisa Instalasi Farmasi, sebagai informasi awal untuk unit, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KMKP dan Kepala
kepadaseluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
Format Pencatatan
6. Kesalahan Penulisan Resep
Aspek Spesifik Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Judul indikator Kesalahan Penulisan Resep
Dimensi Mutu Safety

Definisi Operasional Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
Tujuan peningkatan a. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan
mutu resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam
pengobatan.
b. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi
dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
Numerator Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam

satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
Sumber data Formulir pemantauan harian farmasi
Alasan pemilihan Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan

indikator kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam
mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga
farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Metode Concurrent
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh Prescription order
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar
sampel 200/ bulan)
Standar 0%

Format Pencatatan
7. Kelengkapan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anesthesi umum
Aspek Spesifik Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul indikator Kelengkapan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia

melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana
pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia
kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anesthesi
dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anethesi
umum. Semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi
harus menerima penilaian pra-anestesi sebelum operasi dengan
format pengkajian yang lengkap dan benar.
Tujuan peningkatan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

mutu persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan
pasien dalam hal anesthesi.
Numerator Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksnakan untuk pasien pra-

operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien pra-operasi dengan anesthesi umum dalam
bulan yang sama
Sumber data Rekam Medis
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Alasan pemilihan Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra-

indikator anestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan
anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien
selama menjalani operasi.
Type indikator Proses, Outcome
Metode Retrospectif
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra-anesthesia.
Standar 100 %

data dan analisa Instalasi Bedah Sentral, sebagai informasi awal untuk unit,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan
Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
KMKP dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepadaseluruh komponen rumah sakit setiap tiga

Format Pencatatan
8. Kejadian reaksi transfuse darah
Aspek Spesifik Penggunaan darah dan produk-produk darah
Judul indikator Kejadian reaksi transfuse darah
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Reaksi transfuse adalah kejadian yang tidak diharapkan yang terjadi
akibat transfuse darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfuse, hemolysis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian tansfusi darah
Tujuan peningkatan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD di RSUD Dr. M. M.

mutu Dunda Limboto.
Numerator Jumlah pasien yang alergi tansfusi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan transfusi dalam sebulan
Sumber data Formulir pemantauan harian UTD RS
Penanggung jawab Kepala UTD RS
Alasan pemilihan Reaksi transfuse darah seharusnya tidak terjadi dan dapat
indikator diminimalisir dengan peningkatan identifikasi pasien
Metode Concurrent

Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang ditransfusi
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang ditransfusi
Area monitoring Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Standar <10 %
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala UTD-
data dan analisa RS, sebagai informasi awal untuk unit, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian
Format Pencatatan
9. Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 2 X 24 jam Sejak Setelah

Selesai Pelayanan Rawat Inap
Aspek Spesifik Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
Judul indikator Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 2 X 24 jam Sejak

Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar
masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak
lengkap oleh petugas IRM) rekam medik harus disetor ke Rekam
Medik selambat-lambatnya 2 X 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap.
Tujuan peningkatan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

mutu informasi rekam medic
Numerator Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam
2 X 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denumerator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
Sumber data Rekam Medis
Penanggung jawab Kasubid Rekam Medik
Alasan pemilihan Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
indikator Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adlaha bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda
pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat

inap.
Type indikator Proses & Outcome
Metode Retrospektif
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap dalam satu bulan
Area monitoring Sub Bidang Rekam Medik
Standar 0%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub
data dan analisa Bidang Rekam Medik, sebagai informasi awal untuk unit, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis,
dideseminasikan kepadaseluruh komponen rumah sakit setiap tiga
Format Pencatatan
10. Angka Plebhitis

Aspek Spesifik Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan
infeksi
Judul indikator Angka Plebhitis
Area Pengukuran PPI
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan infus pada pasien
yang dipasang infus vena peripher
Tujuan peningkatan Terpantau dan Menurunnya kejadian plebhitis

mutu
Numerator Jumlah pasien phlebitis dalam satu bulan
Denumerator Jumlah hari pemasangan infus vena peripher dalam satu bulan
Sumber data Data Survailance PPI
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
Alasan pemilihan 1. Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis

indikator
2. Menurunkan angka kejadian di RSUD dr. M. M. Dunda Limboto
Type indikator Outcome
Metode Concurrent
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi - Pasien terpasang infus vena peripher
- Terdapat kemerahan dan atau pus di daerah insersi
- Pasien dipasang infus di RSUD dr. M. M. Dunda Limboto
Kriteria Ekslusi - Terdapat tanda-tanda bengkak, rasa terbakar, dan sakit bila
ditekan pada daerah insersi, namun tidak disertai kemerahan
- Dipasang infus vena sentral

- Pasien dipasang infus di luar RSUD dr. M. M. Dunda Limboto
Area monitoring Seluruh Area Perawatan
Standar 15 Permil
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua

data dan analisa Komite PPI, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada KMKP dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh KMKP
Format Pencatatan
INDIKATOR AREA MANEJERIAL

1. Jumlah kekosongan stok obat esensial
Aspek Spesifik Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Judul indikator Jumlah kekosongan stok obat esensial
Area Pengukuran Manajerial
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis,
therapi dan rehabilitasi yang sesuai formularium, yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
Tujuan peningkatan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat
mutu esensial rumah sakit
Numerator Jumlah stok obat esensial yang kosong
Denumerator Jumlah seluruh obat esensial
Sumber data Formulir pemantauan harian Instalasi Farmasi
Alasan pemilihan Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur mengetahui

indikator manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat
esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan
pelayanan obat tidak akan terjadi.
Type indikator Struktur
Metode Retros
Pencatatan Harian
Kriteria Inklusi Seluruh item obat esensial
Kriteria Ekslusi -

Standar 0

kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
Format Pencatatan
2. Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke dinas kesehatan provinsi
Aspek Spesifik Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan

peraturan
Judul indikator Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas

Kesehatan Propinsi Gorontalo
Area Pengukuran Manejerial
Dimensi Mutu Appropriatenes
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
tanggal 15 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Propinsi
Gorontalo dan Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dinas Kesehatan
Propinsi Gorontalo yaitu : Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
Tujuan peningkatan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan

mutu standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan

berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.
Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan

berikutnya
Denumerator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
Sumber data Poli klinik VCT
Penanggung jawab Ketua poliklinik VCT
Alasan pemilihan Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap

indikator rumah sakit untuk memberikan data kepada Kementerian
Kesehatan Ridan Laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan
Pengawas. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan pada unit kerja masing-masing.
Type indikator -
Jangka waktu laporan Bulanan
Metode Concurrent
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Tim HIV /
AIDS mengenai laporan yang dikirim steiap bulan ke Kementerian
Kesehatan RI.
Kriteria Inklusi Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI

yaitu Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS.
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto
Standar 100%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua VCT
data dan analisa RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada KMKP dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
KMKP

Format Pencatatan
3. Insiden tertusuk jarum
Aspek Spesifik Manajemen Risiko
Judul indikator Insiden Tertusuk Jarum
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan
yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Dr. M.
M. Dunda Limboto baik staf medis, penunjang atau non medis.
Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan
pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.
Tujuan peningkatan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi

mutu insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Numerator -
Denumerator -
Sumber data Survailance PPI
Alasan pemilihan Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya

indikator insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA.
Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
teridentifikasi secara rutin oleh Risk Management.

Jangka waktu laporan bulanan
Metode concurrent
Pencatatan Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan

oleh Komite PPI-RS dan laporan setiap unit yang mengalami insiden.
Kriteria Inklusi Seluruh insiden tertusuk jarum
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto
Standar 0%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua

data dan analisa Komite PPI RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
Format Pencatatan
4. Utilisasi ruang VIP

Aspek Spesifik Manajemen Utilisasi
Judul indikator Utilisasi ruang VIP
Dimensi Mutu Efficiency
Definisi Operasional Ruang VIP adalah ruang perwatan yang lengkap fasilitasnya.
Utiliasasi adalah jumlah hari penggunaan selama 1 bulan.
Tujuan peningkatan Tergambarnya kebutuhan ruang VIP

mutu
Numerator Jumlah hari penggunaan raung VIP selama 1 bulan.
Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan.
Sumber data Sensus
Alasan pemilihan Pemenuhan kebutuhan pelayanan yang ekselen untuk pasien yang
indikator dirawat diruang VIP
Metode Concurrent
Pencatatan Setiap bulan, oleh staf ruang VIP
Kriteria Inklusi Ruang VIP
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring Ruang VIP
Standar 100%
Teknik pengumpulan Periode analisa per triwulan.

data dan analisa
Format Pencatatan
5. Tingkat kepuasan pelanggan
Aspek Spesifik Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul indikator Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Effective
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah

dirawat inap minimal tiga hari, tanpa dilt khusus dan pulang hidup.
Tujuan peningkatan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
mutu berdasarkan elemn-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah

sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Sumber data Sensus
Penanggung jawab Kepala PKRS
Alasan pemilihan Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang

indikator diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan
sudut pandang atau persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan
terhadapa kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan suatu jasa.
Type indikator effective
Jangka waktu laporan tahunan
Metode retrospectif
Pencatatan Tahunan.
Kriteria Inklusi 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)

2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa dilt khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Kriteria Ekslusi 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
Area monitoring Seluruh area rawat inap
Standar ≥90%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PKRS

data dan analisa sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
dilaporkan kepada KMKP dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh KMKP
Format Pencatatan
6. Tingkat kepuasan pegawai

Aspek Spesifik Harapan dan kepuasan pegawai
Judul indikator Tingkat Kepuasan Pegawai
Dimensi Mutu effectivness
Definisi Operasional Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
kepemimpinan,motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah
sakit dengan indeks kepuasan ≥ 80%. Pegawai yang dimaksud
adalah pegawai yang tekah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang
cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Dr. M. M. Dunda
Limboto.
Tujuan peningkatan .Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan,

mutu motivasi dan kesejahteraan”.
Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen

tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1
tahun
Denumerator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Sumber data kuesioner
Penanggung jawab Ketua PKRS
Alasan pemilihan Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
indikator mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja
seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan
diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerj dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja
karyawan akan buruk (Komite mreck, 2001).
Jangka waktu laporan Tahunan
Metode retrospectif
Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh promosi kesehatan RS
Kriteria Inklusi 1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar

Pegawai yang sedang sakit
Kriteria Ekslusi Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah
dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di
RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto.
Target & Ukuran sample 15 %
Area monitoring Seluruh area RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto
Standar ≥ 80%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh PKRS

data dan analisa sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan bagian kepegawaian, kemudian dilaporkan kepada
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh KMKP
Format Pencatatan
7. Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan
Aspek Spesifik Demografi dan diagnosa klinis pasien
Judul indikator Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan
Area Pengukuran Manajerial
Dimensi Mutu -
Definisi Operasional 10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10
penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di
RSUD Dr. M. M. Dunda Limboto berdasarkan data demografi yang
meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Agama.

Tujuan peningkatan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang
mutu bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut.
Numerator -
Denumerator -
Sumber data
Penanggung jawab Kasubid rekam medik
Alasan pemilihan Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan

indikator informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan
preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
Type indikator outcome
Jangka waktu laporan tahunan
Metode -
Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh Kasubid Rekam Medik
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample
Area monitoring Rekam Medik
Standar _
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kasubid

data dan analisa Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya dilaporkan kepada KMKP dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh
KMKP
Format Pencatatan
8. Cash ratio
Aspek Spesifik Manajemen Keuangan
Judul indikator Cash Ratio
Dimensi Mutu effectivness
Definisi Operasional Kas Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi
masing-masing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio
dapat dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan
dengan likuiditas RS.
Tujuan peningkatan Mengetahui tingkat pendapatan rumah sakit

mutu
Numerator Current Asset
Denumerator Current Liabilities
Sumber data Bidang Keuangan
Penanggung jawab Bagian Administrasi dan Penyelenggara Keuangan
Alasan pemilihan Tergambarnya efektifitas antara pendapatan fungsional dan pembelanjaan

indikator operasional dalam satu bulan
Type indikator outcome
Jangka waktu laporan bulanan
Metode -
Pencatatan Rekapitulasi dilaksanakan oleh bidang keuangan setiap bulan.
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample -
Area monitoring Keuangan
Standar >35%

Teknik pengumpulan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Bagian Keuangan sebagai
data dan analisa informasi awal untuk direktoratnya, kemudian setiap tiga bulannya
data akan dilaporkan kepada KMKP dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
KMKP
Format Pencatatan
9. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai kalibrasi BPFK
Aspek Spesifik Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Judul indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan

alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
sesuai standar waktu yang ditentukan.
Tujuan peningkatan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk

mutu keselamatan pasien.
Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
Denumerator Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
Sumber data PIC
Penanggung jawab Bagian Penunjang
Alasan pemilihan Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan alat ukur media
indikator memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani
pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
Type indikator -
Jangka waktu laporan Tahunan

Metode retrospektif
Pencatatan -
Kriteria Inklusi Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Kriteria Ekslusi Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
Target & Ukuran sample Total sampling
Area monitoring Seluruh RS
Standar ≥80%
Teknik pengumpulan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Penunjang

data dan analisa sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
Format Pencatatan
INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN
1. persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
standar
Aspek Spesifik Kepatuhan identifikasi pada pasien diruangan rawat inap
Judul indikator Presentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang

identitas sesuai standar
Area Pengukuran IPSG 1
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas

pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas
sebagai berikut :
Identitas pad gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir
dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan

benar, apabila ada salah satu ataulebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap

baru berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki,
warna pink untuk pasien perempuan) yang berisiskan Nama,
tanggal lahir dan no Rekam Medis sesuai dengan standar
dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien yang rawat inap.
Tujuan peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan

mutu pasien.
Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai standar
Denumerator Jumlah pasien rawat inap baru
Sumber data PIC
Penanggung jawab Kepala Sub Komite KP
Alasan pemilihan Sesuai Standar keselamatan Pasien

indikator

Metode Concurent
Pencatatan Setiap hari
Kriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inap baru
Kriteria Ekslusi Pasien pindahan ruangan lain
Area monitoring Seluruh Area Perawatan
Standar 100%

data dan analisa Ruangan sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Format Pencatatan
2. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat

pelaporan pasien dan penerimaan secara verbal melalui telepon
Aspek Spesifik Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul indikator Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK

pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara

verbal melalui telepon
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudeh dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau
dengan ejaan huruf apabila dokter tentang obat yang bersifat sound a
like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ
BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangani instruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
 Stempel READ BACK

 Tanda tangan dokter dan pelapor
 Tulisan instruksi dari dokter
 Tanggal dan jam pemberian instruksi
Tujuan peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
mutu pasien dalam prosedur peningkatkan komunikasi efektif.
Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Sumber data PIC
Penanggung jawab Kepala Sub Komite KP
Alasan pemilihan Instruksi herbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
indikator pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah
kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi.
Type indikator Proses & Outcome
Metode Retrospectif

Pencatatan Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan.
Kriteria Inklusi Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring Seluruh Ruang Perawatan
Standar 100%

data dan analisa Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh kepala Ruangan Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Sub Komite
KP-RS. Data Rumah Sakit aka direkapitulasi dan dianalisis oleh Sub
Komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada KMKP
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
bulan yang dikoordinasikan oleh KMKP.
Format Pencatatan
3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
Aspek Spesifik Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Judul indikator Kepatuhan pemberian label high alert oleh farmasi.

Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)

adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7,64%
e. NaCI 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang
tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak
diberikan label high alert sesuai standar makan harus
dilaporkan sebagai KNC.
Tujuan peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
mutu dalam pemberian obat elektrolit pekat
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
Sumber data PIC
Penanggung jawab Sub Komite KP-RS
Alasan pemilihan Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
indikator ketika tidak dilakukan menajemen yang benar. Elektrolit pekat yang

tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi
pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian
label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Metode Concurrent
Kriteria Inklusi Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
Rawat Inap
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring Ruang Rawat Inap
Standar 100%

Format Pencatatan

4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Aspek Spesifik Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
Judul indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien saat operasi, adalah suatu
yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau
tidak edukasi antara anggota Komite Bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan

atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus
digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang
belakang).
Tujuan peningkatan . Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan

mutu pasien tindakan operasi
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap
Denumerator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-
jumlah tindakan)
Sumber data PIC
Alasan pemilihan Untuk menSITE MARKING yang tepat dan benar akan
indikator
- Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

- Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan
baik, dan dipampang;
- Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
Metode Concurrent
Kriteria Inklusi Seluruh tindakan operasi
Kriteria Ekslusi -
Standar 100%


Format Pencatatan
5. Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Aspek Spesifik Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul indikator Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersiha tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
momen. 5 momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Tujuan peningkatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
mutu khususnya dari infeksi nosokomial
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

dengan melakukan kebersihan tanga metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
Denumerator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang

seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
(momen)

Sumber data Survailance PPI
Penanggung jawab Komite PPI
Alasan pemilihan Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
indikator mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah ’instrumen’ yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis
orang pertama yang menunjukkan pentingnya penlaran infeksi
melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840-an ia memperlihatkan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen yang paling penting
dalam pencegahan infeksi.
Metode -
Pencatatan Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan

melakukan sampling (quick survey).
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Target & Ukuran sample Purposive sampling
Area monitoring Semua area klinis
Standar ≥80%
Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite PPI-
data dan analisa RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Sub Komite KP-
RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh sub
komite KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada KMKP

Format Pencatatan
6. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Aspek Spesifik Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
Judul indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
Tujuan peningkatan Kejadien pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
mutu dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Numerator Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Denumerator Jumlah hari pasien menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
Sumber data PIC
Alasan pemilihan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang

indikator berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal
tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
Metode Concurrent
Pencatatan Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit

yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
Kriteria Inklusi Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Kriteria Ekslusi -
Area monitoring Ruang Rawat Inap
Standar 0%

data dan analisa Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada
Sub Komite KP-RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Sub Komite KP-RS setiap bulannya yang akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
Format Pencatatan

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY
1. Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatannya di rumah sakit
Aspek Spesifik JCI Library of Measure I-STK- 8 Stroke patients who were given stroke
education during their hospital stay
Judul indikator Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatannya di rumah sakit

Dimensi Mutu Acceptability, Effectivness
Definisi Operasional Pasien stroke iskemik atau hemoragik (atau asisten pasien baik keluarga
maupun non-keluarga), yang diberikan materi edukasi secara keseluruhan,
meliputi :
1. Aktivasi sistem emergensi medis

2. Kebutuhan kontrol/ follow-up setelah pemulangan pasien
3. Obat-obat yang diresepkan saat pemulangan pasien
4. Faktor-faktor risiko stroke
5. Tanda dan gejala peringatan serangan stroke
Tujuan peningkatan mutu 1. Menurunkan angka kematian akibat stroke

2. Menurunkan hospitalisasi berulang, dalam jangka waktu 30 hari
3. Meningkatkan pelayanan berdasarkan evidence based care
4. Peningkatan mutu dapat ditandai dengan pelayanan edukasi yang
diberikan kepada pasien stroke
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang diberikan materi
edukasi secara keseluruhan, per bulan
Denumerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan
umur ≥ 18 tahun per bulan
Pencatatan Harian
Standar 100 %
2. Penggunaan kotikosteroid sistemik pada pasien anak untuk pengobatan rawat

inap ashma
Aspek Spesifik JCI Library of Measure I-CAC- 1 Children Asthma Care
Judul indikator Penggunaan kotikosteroid sistemik pada pasien anak untuk pengobatan
rawat inap asma
Definisi Operasional Penggunaan kotikosteroid sistemik pada pasien anak untuk pengobatan

rawat inap ashma
Tujuan peningkatan mutu Memperoleh standar pelayanan yang memadai
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang diberikan materi
edukasi secara keseluruhan, per bulan
Denumerator Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang dipulangkan, dengan
umur ≥ 18 tahun per bulan
Pencatatan Harian
Standar 100 %
3. Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida

usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
Aspek Spesifik JCI Library of Measure I-PC-02 Nulliparous women with a term, singleton
baby in a vertex position delivered by cesarean section
Judul indikator Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal
hidup
Dimensi Mutu Safety & Effectivity
Definisi Operasional kejadian section sesaria primigravida persentasi kepala selama sebulan di
RS sejumlah kurang dari 20 %
Tujuan peningkatan mutu Tergambar pelayanan kegawatan obstetric yang baik
Numerator Jumlah kejadian section sesaria primigravida persentasi kepala dalam

sebulan
Denumerator Jumlah seluruh primigravida persentasi kepala selama sebulan
Sumber data Register Ruang Kebidanan, Register OK

Pencatatan Harian
Standar <20 %
4. Pasien Stroke Iskemik diresepkan antitrombotik terapi saat dipulangkan
Aspek Spesifik JCI Library of Measure I-STK – 2 Patients with ischemic stroke prescribed
antithrombotic therapy at dischargePilih Aspek Spesifik
Judul indikator Pasien Stroke Iskemik Diresepkan Antitrombotik Terapi Saat Dipulangkan
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat
dipulangkan, yang dimaksud adalah hasil ukur review rekam medis bahwa
setiap pasien stroke iskemik pada saat pulang dalam keadaan hidup harus
tercatat diresepkan terapi antitrombotik
Tujuan peningkatan mutu 1. Menurunkan angka kematian akibat stroke
2. Menurunkan hospitalisasi berulang, dalam jangka waktu 30 hari
3. Meningkatkan pelayanan berdasarkan evidence based care
4. Peningkatan mutu dapat ditandai dengan pelayanan peresepan

antitrombotik terapi saat dipulangkan, yang diberikan kepada pasien stroke
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik diresepkan antitrombotik terapi saat
dipulangkan
Denumerator Jumlah Pasien Stroke Iskemik yang berumur ≥ 18 tahun
Pencatatan Harian
Standar 100 %
5. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Aspek Spesifik JCI Library of Measure I-NSC-2 Patients that have hospital-acquired

Judul indikator Angka Kejadian Dekubitus Gr II /Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Safety
Definisi Operasional Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan
oleh tekanan yang terus menerus pada pasien non ambulatory yang tidak
dilakukan alih posisi
Tujuan peningkatan mutu Tidak terjadi dekubitus pada pasien yang mendapat perawatan di rumah
sakit
Numerator Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory dalam periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah seluruh pasien non ambulatory dalam periode waktu yang sama
Sumber data Survey
Pencatatan Harian
Standar 0%

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU

RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO

INDIKATOR MUTU RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO

INDIKATOR AREA KLINIS 10 INDIKATOR

INDIKATOR AREA MANAJERIAL 9 INDIKATOR

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6 INDIKATOR

JCI INTERNATIONAL LIBRARY 5 INDIKATOR

TOTAL INDIKATOR RSUD Dr. M. M. DUNDA LIMBOTO 30 INDIKATOR

DAFTAR INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

No Area klinis Indikator Area klinis

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 1

No Area Manajerial Indikator Area Manajerial

DAFTAR INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 2

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 3

1. Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 Jam pada pasien rawat

Aspek Spesifik Asesmen Pasien

Area Pengukuran Klinik

Dimensi Mutu Safety

Tujuan peningkatan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

Denumerator Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data Rekam medik

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

Type indikator Proses dan outcome

Jangka waktu laporan 1 bulan

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 4

Area monitoring Seluruh Ruang Rawat Inap

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

Aspek Spesifik Layanan Laboratorium

Judul indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik

Area Pengukuran Klinik

Dimensi Mutu Safety

Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 5

Tujuan peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan waktu

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap

Sumber data Formulir pemantauan harian laboratorium

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Alasan pemilihan Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik

Type indikator Proses

Jangka waktu laporan 1 bulan

Area monitoring Instalasi Laboratorium

Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 6

3. Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen

Aspek Spesifik Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Judul indikator Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen

Area Pengukuran Klinik

Dimensi Mutu Safety, Efficiency

Tujuan peningkatan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto setiap bulan

Sumber data Formulir pemantauan harian Radiologi

Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi

Alasan pemilihan Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan

Type indikator Proses

Jangka waktu laporan 1 bulan

PMKP-DUNDA | Kamus Indikator Mutu 7

Area monitoring Instalasi Radiologi

Teknik pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

4. Waktu tunggu operasi elektif < 2 x 24 Jam

Aspek Spesifik Prosedur-prosedur bedah