VERIFIKASI PRE OPERASI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS ISLAM 007/SPO/RSIG/VIII/2022 1/2
GORONTALO Ditetapkan oleh :
Direktur
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 3 Agustus 2022
OPERASIONAL
(SPO) dr. Dewi Nurindah Panai
Verifikasi pre operasi adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan
oleh tim bedah (dokter, perawat, dll) sebelum tindakan operasi
PENGERTIAN
dilakukan, yaitu dimulai pada saat sebelum pendaftaran operasi
sampai dengan pasien masuk ke ruang penerimaan operasi/IBS
1. Untuk memastikan pasien layak dilakukan pembedahan
2. Untuk menjaga keselamatan pasien selama tindakan
TUJUAN
pembedahan

Keputusan Direktur RS Islam Gorontalo No.

KEBIJAKAN 035/SK/RSIG/VIII/2022 tentang Pedoman Sasaran Keselamatan

Pasien Di Rumah Sakit Islam Gorontalo

1. Operator, perawat ruangan memastikan identifikasi pasien

dengan benar
2. Perawat memastikan dokter operator dan dokter anestesi telah
visite pre operasi
3. Perawat memastikan dokter operator, dokter anestesi atau yang
diberi kewenangan telah memberi penjelasan tentang tindakan
PROSEDUR
pembedahan, pembiusan sampai dengan komplikasi yang terjadi
dan telah didokumentasikan pada formulir informasi dan
edukasi.
4. Dokter (DPJP/dokter bangsal/dokter jaga), perawat memastikan
bahwa tindakan operasi dan pembiusan telah mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga, dan pasien/keluarga
 VERIFIKASI PRE OPERASI

RS ISLAM NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

GORONTALO 007/SPO/RSIG/VIII/2022 2/2

telah menandatangani persetujuan (informed consent), dilengkapi

dengan tanda tangan, nama terang, tanggal dan ada saksi dari
keluarga dan Rumah Sakit
5. Perawat melakukan verifikasi tentang jenis tindakan, lokasi
pembedahan, kondisi pasien, alat khusus/implant yang
dibutuhkan, dokumen terkait, hasil pemeriksaan penunjang dari
berkas rekam medik
6. Perawat segera melapor kepada dokter apabila menemukan
ketidaksesuaian dan melakukan verifikasi ulang
7. Perawat dan dokter operator mendokumentasikan hasil verifikasi
ke dalam formulir pengkajian pra operasi
8. Perawat ruangan dan petugas penerima pasien di kamar operasi
mengisi dan menandatangani formulir pengkajian pra operasi

1. Ruang Rawat Inap

UNIT TERKAIT : 2. Ruang Operasi
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
(SIGN IN, TIME OUT, & SIGN OUT)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS ISLAM 008/SPO/RSIG/VIII/2022 ½
GORONTALO
DITETAPKAN OLEH :
Plt. DIREKTUR,
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL 3 Agustus 2022
(SPO)
dr. Dewi Nurindah Panai
Suatu proses pelaksanaan verifikasi tindakan sebelum pasien dibius
(sign in), sebelum dilakukan insisi (time out), sebelum luka ditutup
PENGERTIAN
(sign out) dan sebelum pasien dipindahkan dari meja operasi untuk
dibawa ke ruang pemulihan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam verivikasi daftar
TUJUAN
tilik keselamatan perioperatif (sign in, time out & sign out).
Keputusan Direktur RS Islam Gorontalo No.

KEBIJAKAN 035/SK/RSIG/VIII/2022 tentang Pedoman Sasaran Keselamatan

Pasien di RS Islam Gorontalo.
A. SIGN IN
Sebelum induksi anastesi.
1. Pastikan bahwa tim operasi sudah lengkap di dalam kamar
operasi dan sudah siap untuk melakukan sign in oleh pemandu
sign in
2. Beri salam dan perkenalkan nama petugas

PROSEDUR 3. Lakukan sign in, konfirmasi secara verbal pada pasien dan tim
a. Identitas pasien
b. Lokasi operasi
c. Prosedur
d. Persetujuan tindakan medis
e. Penandaan lokasi operasi
f. Konfirmasi dengan anastesi mengenai :
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
(SIGN IN, TIME OUT, & SIGN OUT)

RS ISLAM NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

GORONTALO 008/SPO/RSIG/VIII/2022 2/2

4. Risiko kehilangan darah pada pasien

5. Kesulitan jalan napas
6. Reaksi alergi
7. Mesin anastesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap
8. Lakukan pembiusan sesuai dengan rencana pembiusan oleh
dokter anastesi
9. Lakukan tanda tangan pada kolom lembar daftar tilik
keselamatan perioperatif yang tersedia sebagai bukti
pelaksanaan sign in oleh pemandu sign in
B. TIME OUT
Sebelum insisi kulit
1. Lakukan time out meliputi :
a. Konfirmasi anggota tim operasi nama dan perannya
b. Konfirmasi dengan jelas mengenai
 Lokasi benar
 Prosedur benar
 Pasien benar
c. Konfirmasi kepada dokter bedah mengenai antisipasi
terhadap risiko operasi yang mungkin timbul
d. Konfirmasi kepada dokter anastesi mengenai antisipasi
terhadap operasi yang mungkin timbul
e. Konfirmasi kepada perawat instrumentaor sterilisasi alat
dan kelengkapan kebutuhan alat
f. Konfirmasi bahwa antibiotik frofilaksissudah diberikan 60
menit sebelunya
g. Pastikan imaging yang dibutuhkan telah benar
h. Lakukan doa bersama sesuai agama dan kepercayaan
masing-masing
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
(SIGN IN, TIME OUT, & SIGN OUT)

RS ISLAM NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

GORONTALO 008/SPO/RSIG/VIII/2022 2/2

2. Lakukan dan tanda tangan pada daftar tilik keselamatan

perioperatif pada kolom yang tersedia sebagai bukti bahwa
time out telah dilaksanakan oleh pemandu time out
C. SIGN OUT
Sebelum luka oprasi ditutup
1. Konfirmasi secara verbal oleh pemandu sign out dengan tim
bedah sebelum luka operasi dijahit, mengenai:
a. Nama prosedur pembedahan
b. Apakah specimen akan dilakukan pemeriksaan PA atau
tidak
c. Kebutuhan peralatan penunjang transportasi pasien ke RR
d. Instrumen, kasa dan jarum telah dihitunh dengan benar
jumlah pemakaian sebelum selama operasi dan sesudah
operasi
e. Pelabelan specimen bedah dengan benar
2. Tinjau kembali kebutuhan dalam proses pemulihan (ICU,
Bangsal, rumah)
3. Lakukan tanda tangan pada kolom lembar daftar tilik yang
telah tersedia sebagai bukti bahwa sign out telah dilaksanakan
dengan pemandu sign out
4. Lakukan tanda tangan pada kolom yang tersedia oleh tim
bedah yang terlibat dalam tindakan operasi

UNIT TERKAIT 1. Ruang Operasi

 No. CM :
RS ISLAM GORONTALO Nama lengkap :
Jln. Prof. HB. Jassin No. 457.Kota Gorontalo Telp. (0435) Tanggal Lahir :
8527839 Jenis kelamin :
Poliklinik / Ruang / Kelas :
CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHEKLIST) ( Bila Ada Sticker Mohon Ditempel )
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit) (Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi dan Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
ahli bedah dan ahli bedah
THE SIGN IN (Pukul …………………………)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya
oleh perawat dan dokter anastesi)
1. Pasien sudah dikonfirmasikan KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS BACA SECARA VERBAL
- Identitas dan gelang pasien Ya OPERASI  Nama tindakan
Lokasi Operasi Ya  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM
- Prosedur Ya  Tidak lengkap, Alasan : ………… LUKA OPERASI DITUTUP
- Surat izin operasi Ya  Instrument
2. Lokasi Operasi sudah diberi tanda ?  Kasa
 Ya PERIKSA KELENGKAPAN  Jarum
 Tidak dilakukan PERALATAN OPERASI PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah dicek
lengkap ?  Instrument PEMERIKSAAN
 Ya  Kasa - Preparat
4. Pulse Oxymeter terpasang dan berfungsi ?  Jarum  Ya
 Ya  PA
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?  BACA SECARA VERBAL  Kultur
 Tidak Ya  Tanggal tindakan  Sitologi
6. Kemungkinan kesulitan jalan napas atau resiko
aspirasi  Identitas pasien  Tidak
 Tidak  Nama tindakan - Formulir permintaan pemeriksaan
 Peralatan dan asisten telah tersedia  Prosedur tindakan  Ya
7. Resiko Kehilangan darah >500 ml(7
ml/kgBBpada anak ?  Lokasi tindakan  Tidak
 Tidak  Informed consent - Telah dilengkapi identitas pasien
 Ya, tersedia dua akses  Ya
intravena/sentral dan terapi cairan  PREMEDIKASI  Tidak
  sudah direncanakan  Tidak ada - Penjelasan oleh operator kepada
 Ada : keluarga pasien
 Nama obat : ……………  Ya
Tgl / jam diberikan :  Tidak, alasan:……………………
………………………… ……………………………………
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS ……………………………………
Apakah sudah diberikan dalam waktu OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN
sekurangnya 60 menit ? SELAMA OPERASI
 Ya Diberikan, alasan :
Nama obat : ……………………… ……………………………..
Dosis obat : ………………………  Tidak diberikan, alasan :
Jam diberikan : ……………………  …………………………….
 Tidak PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI - Kesadaran : ………………
YANG DIPERLUKAN - Tekanan darah : …………………
 Dipasang - Nadi : ……………………
 Tidak dipasang - Pernafasan : ……………………
 Jam : Induksi : - Saturasi O2 : ……………………
 Incisi : - Suhu : ……………………
Selesai : - Skala nyeri : ……………………
PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
 Ada rembesan
 Tidak ada rembesan
TANGGAL VERIFIKASI : ………………
JAM VERIFIKASI : ………………………
NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN :

Perawat sirkuler Dokter bedah

Perawat sirkuler Dokter anestesi Perawat sirkuler Dokter anestesi
 No. CM :
RS ISLAM GORONTALO Nama lengkap :
Jln. Prof. HB. Jassin No. 457.Kota Gorontalo Telp. (0435) Tanggal Lahir :
8527839 Jenis kelamin :
Poliklinik / Ruang / Kelas :
DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN OPERASI/TINDAKAN INVASIF ( Bila Ada Sticker Mohon Ditempel )

Jam Tiba di Kamar Operasi

Ruang Rawat Tanggal Operasi
PRE OPERASI
NO Kelengkapan RI OK RR
1 Status pasien (ruangan & poliklinik)
2 Informed Consent (bedah & anastesi ) telah ditanda tangani
3 Gelang identitas terpasang
4 Konsul kardiologi
5 Konsul penyakit dalam
6 Konsul paru
7 Konsul anak
8 Konsul anastesi
9 Golongan darah & darah tersedia
10 Hasil laboratorium terlampir
11 Hasil Radiologi, USG, CT Scan, MRI
12 Puasa
13 Huknah
14 Kebersihan pasien (mandi dengan aniseptik, cuci rambut, sikat gigi)
15 Area operasi dicukur
16 Gigi palsu, kaca mata, kontak lensa, hearing aid, wig telah dilepas
dan disimpan
17 Tata rias dan cat kuku dihapus
18 Penandaan (Mark Site)
19 Infus
20 Kateter
21 Alat khusus Implan tersedia
22 Pesanan ICU tersedia