PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Achmad Ghufron Naim Affandi

Semester/Tingkat : Profesi Ners
Tempat Praktek : Rsud Tidar
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Bp S
2. Umur : 68
3. Alamat : Perum Pondok Rejo
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 28/9/21
6. Nomor Rekam Medis : 00107981
7. Bangsal : Aster 2

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama : Dada terasa sesak
- Riwayat Penyakit Sekarang : Dada terasa sesak saat beraktifitas
- Alasan masuk rumah sakit: Sesak nafas
- Tekanan darah : 120/85 mmHg
- Nadi : 138×/menit
- Suhu : 36,5˚c
- Respirasi : 22×/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Struck selama 6 bulan terakhir
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Berobat ke puskesmas
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien mengatakan jarang berolahraga

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Berpenghasilan rendah, BPJS

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Inj Lefivlokasin 1×750
2. Inj Iv 2×125
3. Nebulizer 3×1
 4. Cudipront 2×1 cc
5. Salbutamol 3×4gram

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 75 dan TB sekarang: 160
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT : 23

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Leukosit= 15,3
Netrofil= 10.56
RDW-SD= 46.7

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Konjungtiva berwarna merah muda rambut berwarna hitam

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Nafsu makan klien baik 3× sehari

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Dibantu keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Klien tidak ada gangguan menelan

g. Penilaian Status Gizi

Gizi baik

h. Pola asupan cairan

minum=750cc
infus=500cc
urine=500cc
feses=100cc

i. Cairan masuk
minum=750cc
infus=500cc
injeksi=6cc

j. Cairan keluar
urine300cc
feses=100cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Intake cairan-output cairan = 1256-400
=856cc
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Auskultasi : Terdengar bising usus
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 3-4×/hari

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada riwayat kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna urine kuning, bau khas urine

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Baik

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Kulit Sawo Matang turgor kulit elastis

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan tidur 6-7 jam
2) Insomnia : Klien mengatakan tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olah raga : Klien mengatakan tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :

6) ROM : Aktif
7) Resiko untuk cidera : Klien memiliki resiko cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak ada adema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 120/85mmHg
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis : Normal
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris
 b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Suara jantung Lupdup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien merasakan sesak nafas
2) Penggunaan O2 : Klien menggunakan alat bantu pernafasan
3) Kemampuan bernafas : Menggunakan O2 binasal kanul 3ml
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
: Suara nafas ronghi
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Kanan dan kiri simetris tidak ada luka
b) Palpasi : Tidak teraba massa
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vasikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
: SD
: Kurang pengetahuan
: Klien kurang mengetahui tentang penyakit
: Klien kesulitan dalam berbicara
: Tidak memiliki penyakit jantung
: Klien merasakan sakit kepala
: Klien menggunakan alat bantu O2 binasal kanul
: Baik
: Jawa/Indonesia
: Klien mengalami kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Terdapat perasaan takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Bapak
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Terdapat perasaan cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : Baik
3) Perilaku yang menampakkan cemas: Wajah merintih
 10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak mengikuti
4) Kemampuan memecahkan masalah : Baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
: Klien mengatakan tidak menderita hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Saat beraktifitas
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Dada bagian kiri
4) Scala (berapa skalanya) : 6 (sedang)
5) Time (waktu) : 15 menit

b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak terkaji

c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil Harga

Jenis Pemeriksaan Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Normal
28/9/2021 Leukosit 15.3 4.00-11.00 10^3/ul
Netrofil 10.56 2.0-7.5 10^3.ul
RDW-SD 46.7 35.1-43.9 Fl
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Bp S Diagnosa Medis : PPOK
No Rekam Medis : 00107981 Bangsal : Aster 2

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1. 3/10/21 - Klien mengatakan sesak nafas - Klien tampak lemas dan pucat
- Klien mengatakan batuk berdahak - Klien tampak menggunakan alat
dan dahak susah unuk dikelurkan bantu pernafasan binasal kanul 3liter
- Klien mengatakan pusing - Adanya sekret kental dijalan nafas
- Klien mengaakan nyeri pada dada - Klien tampak memeganggi dada
bagian kiri bagian kiri

P: Saat beraktifitas TD: 121/84 mmHg

Q: Seperti diusuk-tusuk N : 106×/menit
R: Dada bagian kiri S : 36˚C
S: 6 (sedang) RR: 22×/menit
T: Kadang-kadang
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1. 3/10/21 DS: Pola nafas tidak Fisiologis
- Klein mengatakan sesak efektif
nafas (D.0005)
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan dahak susah
untuk dikeluarkan

DO:
- Klien tampak lemas dan
pucat
- Klien tampak menggunakan
alat bantu pernafasan binasal
kanul 3 liter
TD: 121/84 mmHg
N : 106×/menit
S : 36˚C
RR: 22×/menit

2. 3/10/21 DS: Nyeri akut Cidera biologis

- Klien mengatakan nyeri pada (D.0077)
dada bagian kiri

P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang

DO:
- Klien tampak memeganggi
dada bagian kiri
- Klien tampak merintih

P: Saat beraktifitas
Q: Seperti diusuk-tusuk
R: Dada bagian kiri
S: 6 (sedang)
T: Kadang-kadang
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Bp S Diagnosa Medis : PPOK
No Rekam Medis : 00107981 Bangsal : Aster 2

Tanggal Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan Jam Keperawatan
1. 3/10/21 Pola nafas Setelah dilakukan O 1. posisikan
tidak efektif tindakan 2×24 jam - monitor pola nafas (frekuensi, pasien
b/d diharapkan kedalaman, usaha nafas) dengan posisi
hiperventilasi - ventilasi semenit meningkat
- monitor bunyi nafas tambahan semi fowler
(D.0005) - dispnea menurun (mengi, wheezing, ronkhi) 2. untuk
- penggunaan otot - monitor sputum mengetahui
bantu nafas T status
menurun - pertahankan kepetenan jalan perkembanga
- pernafasan cuping hidung nafas dengan head-tilt n pasien
menurun posisikan semi fowler 3. untuk
- frekuensi nafas membaik - lakukan fisioterapi dada menjaga agar
- lakukan penghisapan lendir pasien tidak
kurang dari 15 detik dehidrasi
- lakukan hiperoksigenasi
- berikan oksigen jika perlu
E
- ajarkan batuk efektif

K
Kolaborasikan dengan pemberian
bronkodilator,ekspoktoran,mukoliti
n, jika perlu

2. 3/10/21 Nyeri akut Setelah dilakukan

O 1. untuk
b/d tindakan 2×24 jam
- identifikasi lokasi, mengetahui
perubahan diharapkan
karakteristik,durasi,
pola nafas kualitas nyeri
- keluhan nyeri menurun frekuensi,kualitas, intensitas pasien
(D.0077)
- kesulitan tidur menurun nyeri 2. untuk terapi
- pola nafas membaik - identifikasikan skala nyeri penyembuhan
- pola tidur membaik pasien
T
- berikan terapi non farmakologi 3. untuk
untuk mengguranggi rasa nyeri meredakan
E nyeri pada
- jelaskan penyebab dan pemicu pasien
 nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri

K
- kolaborasi pemberian
analgenik

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Bp S Diagnosa Medis : PPOK

No Rekam Medis : 00107981 Bangsal : Aster 2

Tanggal Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 3/10/21 Pola nafas tidak - memonitor ttv dan DO: pasien mengatakan nyaman
efektif b/d status pernafasan menggunakan O2 binasal kanul
hiperventilasi - memposisikan DS: Pasien tampak tenang
(D.0005) TD: 121/84 mmHg
pasien untuk
N : 106×/menit
memaksimalkan
S : 36˚C
ventilasi
RR: 22×/menit
- memberikan
edukasi pasien DO: pasien mengatakan nyaman dengan
semi fowler posisi semi fowler
- kolaborasikan DS: pasien tampak tenang
pemberian
nebulizer dan DO: Pasien mengatakan mengerti
injekasi tentang apa yang dijelaskan
DS: pasien tampak mempraktekan apa
yang sudah dijelaskan

- mengidentifikasi DO: pasien mengatakan nyeri pada dada

2. 3/10/21 Nyeri akut b/d
bagian kiri
perubahan pola nyeri pada pasien
 nafas dengan pendekatan DS: Pasien tampak merintih kesakitan
(D.0077) PQRST P: beraktifitas
- memberikan teknik Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
non farmakologi
S: 6 (sedang)
kepada pasien T: kadang-kadang
- mengajarkan
kepada pasien DO: pasien tampak mengerti apa yang
teknik relaksrtasi dijelaskan
dikstasi DS: pasien tampak mempraktekan apa
- kolaborasikan yang dijelaskan oleh tenaga kesehatan
pemberian
analgenik

3. 4/10/21 Pola nafas tidak - memonitor ttv dan DO: pasien mengatakan nyaman
efektif b/d status pernafasan menggunakan O2 binasal kanul
hiperventilasi - memposisikan DS: Pasien tampak tenang
(D.0005) pasien untuk TD: 119/79 mmHg
memaksimalkan N : 106×/menit
ventilasi S : 36˚C
- memberikan RR: 20×/menit
edukasi pasien
semi fowler DO: pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler
- kolaborasikan
DS: pasien tampak tenang dengan posisi
pemberian semi fowler
nebulizer dan
injekasi DO: Pasien mengerti tentang apa yang
dijelaskan
DS: pasien tampak mempraktekan
sendiri apa yang sudah dijelaskan
- mengidentifikasi
4. 4/10/21 Nyeri akut b/d
nyeri pada pasien DO: pasien mengatakan masih nyeri
perubahan pola
dengan pendekatan pada dada bagian kiri
nafas
DS: Pasien tampak merintih kesakitan
(D.0077) PQRST
P: beraktifitas
- memberikan teknik Q: seperti ditusuk-tusuk
non farmakologi R: dada kiri
kepada pasien S: 3 (ringan)
- mengajarkan T: kadang-kadang
kepada pasien
teknik relaksrtasi DO: pasien tampak mengerti apa yang
dijelaskan
dikstasi
DS: pasien tampak mempraktekan
- kolaborasikan sendiri apa yang dijelaskan oleh tenaga
pemberian kesehatan
analgenik
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Bp S Diagnosa Medis : PPOK

No Rekam Medis : 00107981 Bangsal : Aster 2

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. 3/10/21 Pola nafas tidak S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
efektif b/d menggunakan binasal kanul
hiperventilasi O: pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan binasal
(D.0005) kanul
TD: 121/84 mmHg
N : 106×/menit
S : 36˚C
RR: 22×/menit

A: pola nafas tidak efektif

P: lanjutkan intervensi
- monitor ttv dan status pernafasan
- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

2. 3/10/21 Nyeri akut b/d S: pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri
perubahan pola O: pasien tampak memeganggi dada bagian kiri
nafas P: beraktifitas
(D.0077) Q: seperti ditusuk-tusuk
R: dada kiri
S: 6 (sedang)
T: kadang-kadang

A: maslah nyeri pada pasien teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi
- pemberian obat analgenik

3. 4/10/21 Pola nafas tidak S: pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah
efektif b/d menggunakan binasal kanul
hiperventilasi O: pasien tampak lebih rileks setelah menggunakan binasal
(D.0005) kanul
TD: 119/79 mmHg
N : 106×/menit
S : 36˚C
RR: 20×/menit
A: pola nafas tidak efektif
 P: lanjutkan intervensi
- monitor ttv dan status pernafasan
- kolaborasikan nebulizer
- posisikan semi fowler

S: pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri

4. 4/10/21 Nyeri akut b/d O: pasien tampak memeganggi dada bagian kiri
perubahan pola P: beraktifitas
nafas Q: seperti ditusuk-tusuk
(D.0077) R: dada kiri
S: 3 (ringan)
T: kadang-kadang

A: masalah teratasi dengan turun skala nyeri dari 6

menjadi 3
P: lanjutkan intervensi
- mengajarkan pasien teknik dikstaksi relaksasi
- pemberian obat analgenik