FORMAT LOG BOOK

PENGELOLAAN PASIEN DI RUANG IGD RSUD MUNTILAN

Nama : Livia Amanda

NIM : 22160101
Tanggal Praktik : 01 Mei – 20 Mei 2023

No Nama Dx. Medis Dx. Hari / Tanggal Evaluasi

Pasien Keperawatan
Tindakan Paraf SOAP
1. Tn. A Broncopneumonia Bersihan Jalan Senin, 01 Mei 2023 S:
Nafas Tidak Tindakan : - Pasien mengatakan sesak nafas
Efektif (D. Pemberian Obat Inhalasi - Pasien mengatakan batuk
0001) O:
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 93%
- Pasien mendapat obat inhalasi
Meprovent 1amp
Budesonide 1 amp
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
2. Tn.W Kolik abdomen Nyeri Akut Selasa, 02 Mei 2023 S:
(D.0077) Tindakan : - Pasien mengatakan perut terasa
Pemberian Obat Intravena nyeri
- P : pasien mengatakan nyeri
timbul tidak menentu
- P : pasien mengatakan nyeri
 berkurang tidak menentu
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri pada
perut
- S : pasien mengatakan nyeri skala
6 (1-10)
- T : pasien mengatakan nyeri
muncul secara terus menerus
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- N : 110 x/menit
- Pasien mendapat obat
Ranitidin 1amp
Ketorolax 1amp
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
3. Ny.M Hemiparase Risiko Perfusi Rabu, 03 Mei 2023 S:
Sinistra susp SNH Serebral Tidak Tindakan : - Pasien mengatakan bagian tubu
Efektif (D.0017) Pemasangan Infus sebelah kiri terasa kesemutan dan
lemas
- Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit hipertensi
O:
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot
5555 3333
5555 3333
- Pasien mendapat cairan IV
Asering 20 tpm
 - Pasien mendapat obat sublingual
captopril 25 mg
- TD : 205/100 mmHg
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
4. Tn. R Febris Hipertermia Jum’at, 05 Mei 2023 S:
(D.0130) Tindakan : - Pasien mengatakan demam sudah
Pengambilan darah vena 3 hari sebelum masuk RS
- Pasien mengatakan pusing
O:
- Pasien tampak lemas
- TD : 130/90 mmHg
- N : 97 x/menit
- SPO2 : 97%
- T : 37,9
- Pengambilan darah vena sebanyak
3 cc untuk cek DR dan kimia
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
5. Tn.B Fraktur post KLL Gangguan Sabtu, 06 Mei 2023 S:
Mobilitas Fisik Tindakan : - Pasien mengatakan kaki kiri
(D.0054) Pembidaian terasa nyeri setelah mengalami
kecelakaan
- P : pasien mengatakan nyeri
muncul saat digerakkan
- P : pasien mengatakan nyeri
berkurang saat tidak
digerakkan
- Q : pasien mengatakan nyeri
 seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri pada
kaki kiri
- S : pasien mengatakan nyeri skala
7 (1-10)
- T : pasien mengatakan nyeri
muncul secara terus menerus
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Tidak terdapat luka pada kaki
pasien
- Pembidaian dilakukan dari
pangkal paha hingga ujung
kaki
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
6. Ny. R VL Gangguan Rabu, 10 Mei 2023 S:
Integritas Kulit Tindakan : - Pasien mengatakan jari tangannya
(D.0129) Pemberian Obat luka terkena linggis
Intramuskular O:
(Tetagam) - Tampak luka robekan pada jari
pasien
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien mendapat obat tetagam
500iu
- Pasien tampak meringis saat
disuntikan obat
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
7. Tn. S CKR post KLL Gangguan Kamis, 11 Mei 2023 S:
Integritas Kulit Tindakan : - Pasien mengatakan terdapat luka
(D.0129) Heacting pada bagian kepala setelah
mengalami kecelakaan
- Pasien mengatakan nyeri pada
luka
- P : pasien mengatakan nyeri
muncul saat digerakkan
- P : pasien mengatakan nyeri
berkurang saat tidak
digerakkan
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri pada
bagian kepala
- S : pasien mengatakan nyeri skala
6 (1-10)
- T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
O:
- Terdapat luka robekan pada
kepala pasien bagian belakang
- Panjang luka 3cm
- Penjahitan luka sebanyak 4
jahitan
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
8. Tn. A CKR Risiko Perfusi Jum’at, 12 Mei S:
Serebral Tidak 2023 Tindakan : - Pasien mengatakan sakit kepala
Efektif (D.0017) Pemasangan Infus dan setelah kecelakaan
 Pemberian Obat - Pasien mengatakan tidak ingat
kejadian
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm
- Pasien mendapat obat
Painlos 400 mg (IV)
Piracetam 3 gr (IV)
Ranitidin 50 mg (IV)
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
9. Ny.S CHF Penurunan Sabtu, 13 Mei 2023 S:
Curah Jantung Tindakan : - Pasien mengatakan nyeri dada
(D. 0008) Pemeriksaan/Pemasangan - Pasien mengatakan sesak nafas
EKG - Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit jantung
O:
- Pasien kooperatif saat dilakukan
pemeriksaan EKG
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
10. Sdr. F KLL Nyeri Akut (D. Senin, 15 Mei 2023 S:
0077) Tindakan : - Pasien mengatakan luka karena
Membersihkan dan Merawat kecelakaan lalu lintas
Luka - Pasien mengatakan nyeri pada
luka
O:
- Terdapat luka pada tangan dan
 kaki pasien
- Luka tampak kotor
- Luka dibersihkan dengan Nacl
0,9% dan diberikan saleb
gentamicin
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
11. Ny. J Anemia Intoleransi Selasa, 16 Mei 2023 S:
Aktivitas Tindakan : - Pasien mengatakan lemas sejak 1
(D.0056) Pemasangan O2 NRM bulan sebelum masuk RS
- Pasien mengatakan memiliki
riwayat transfusi
O:
- Pasien tampak lemas
- Terpasang O2 NRM 10lpm
- SPO2 99%
- N : 104 x/menit
- RR : 20 x/menit
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
12. Tn. B Asma Pola Nafas Rabu, 17 Mei 2023 S:
Tidak Efektif Tindakan : - Pasien mengatakan sesak nafas
(D.0005) Pemberian Obat Inhalasi - Pasien mengatakan tidak batuk
O:
- RR : 30 x/menit
- SPO2 : 92 %
- Pasien mendapat obat inhalasi
Meprovent 1amp
 Budesonide 1 amp
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
13. Ny. T Syok Hipovolemi Risiko Perfusi Kamis, 18 Mei 2023 S:
Serebral Tidak Tindakan : - Pasien mengatakan lemas sejak 7
Efektif (D.0017) Pemasangan Infus dan hari sebelum masuk RS
Pemberian Obat - Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit jantung
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak kooperatif saat
dilakukan tindakan
- Pasien mendapat cairan infus
asering loading 500cc lanjut 20
tpm
- Pasien mendapat obat
Omeprazole 1 vial
Ondancentron 4 g
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi
14. Ny. M Hipoglikemia Ketidakstabilan Jum’at, 19 Mei S:
Kadar Glukosa 2023 Tindakan : - Pasien mengatakan lemas
Darah (D. 0027) Pemeriksaan GDS O:
- Pasien tampak lemas
- GDS : 302 g/dl
A:
Tujuan Tercapai
P:
 Lanjutkan Intervensi
15. Ny. T Kolik Abdomen Nyeri Akut (D. Sabtu, 20 Mei 2023 S:
0077) Tindakan : - Pasien mengatakan perut terasa
Pemberian Obat Intravena nyeri
- P : pasien mengatakan nyeri
timbul tidak menentu
- P : pasien mengatakan nyeri
berkurang tidak menentu
- Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : pasien mengatakan nyeri pada
perut
- S : pasien mengatakan nyeri skala
6 (1-10)
- T : pasien mengatakan nyeri
muncul secara terus menerus
O:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien mendapat obat
Ranitidin 1amp
Ketorolax 1amp
A:
Tujuan Tercapai
P:
Lanjutkan Intervensi