Nama Pemohon Ijin Kerja :

Pekerjaan :

Tanggal Pekerjaan :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

√ Helm / Safety Helmet
√ Sepatu / Safety Shoes
√ Sarung Tangan / Safety Gloves
Masker

No Urutan Langkah Pekerjaan

Pekerja

1 Pekerjaan Persiapan

2 Land Cleaning

3 Penggalian Borepile

4 Pembesian Borepile Pekerja luka akibat besi, cedera,

Tertimpa alat,
5 Pengecoran Borepile operator bor pile tidak mengetahui cara kerja yang ama
cedera

6 Pengurugan Galian Borepile

7 Galian Guide Wall

Tertimpa alat,
8 Bekisting Guide Wall operator crane tidak mengetahui cara kerja yang aman,
cedera

9 Pengecoran Guide Wall

Melepas Bekisting
10 Tertimpa Bekisting, luka, cedera
Guide Wall
 11

12 Pengecoran jalan kerja

13 Pembesian Diafragma wall

Disahkan oleh

(…………………..)
Pengguna Jasa

Anggota Tim :

NO NAMA

1 Pekerja 1
2 Pekerja 2
3 Pelaksana
4 Ahli K3 Konstruksi
5 Pengawas/Pengguna Jasa
 Analisis Keselamatan Ko

Seluruh Pekerja
Menara BRI Gatot Subroto - Jakarta

Disesuaikan Jadwal Pelaksanaan

perlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

√
√
afety Gloves √

Identifikasi Bahaya

Pekerja Peralatan

Pekerja luka akibat besi, cedera, Crane Ambruk

Tertimpa alat,
operator bor pile tidak mengetahui cara kerja yang aman, Crane Ambruk, mata bor pecah,
cedera

Tertimpa alat,
operator crane tidak mengetahui cara kerja yang aman, Crane ambruk, Perkakas berbahaya l
cedera

Crane ambruk
Tertimpa Bekisting, luka, cedera
Excavator tergelincir
 Ditinjau ulang oleh

(…………………..)
Ahli K3 Konstruksi

[ttd]
(…………………..)
Pengawas

NAMA KEHADIRAN DISKUSI

*Ceklis
a
b
c
d
e
 Analisis Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Analysis)

No
Pengawas Pekerjaan

Departemen

Rompi keselamatan/Safety Vest √

Pelindung di ketinggian/Full Body Harness
Kacamata Pengaman/Safety Glasses
Pernafasan/Respiratory

Identifikasi Bahaya

Peralatan Material Lingkungan/ Publik

Getaran akibat mesin bor

Bising akibat alat berat

Crane Ambruk _ _

Crane Ambruk, mata bor pecah, Material Tercampur air _

Sling putus,
Crane ambruk, Perkakas berbahaya lainnya Bising akibat alat berat
luka akibat perkakas,

Crane ambruk
_ Bising akibat alat berat
Excavator tergelincir
 Ditinjau ulang oleh

(…………………..) (…………………..)
Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait

[ttd]
(…………………..) (…………………..)
Pengawas

KETERANGAN
KEHADIRAN DISKUSI (Menyetujui/Tidak
*Ceklis Menyetujui)
√
√
√
√
√
nalysis)

:
Pengawas Pekerjaan :
[ Isi nama pengawas pekerja]
Departemen : [ Isi nama Departemen ]

Pelindung Wajah/Face Shield Lain-lain/Other

Penutup Telinga/Ear Muff Lain-lain/Other
Penyumbat Telinga/Ear Plug
Baju Kerja Las/Apron

Pengendalian Penanggung
Lingkungan/ Publik

Getaran akibat mesin bor Perhatikan posisi badang dengan alat,

Pelaksana,
Bising akibat alat berat gunakan APD,

_ Penggunaan Sarung tangan, gunakan APD Pelaksana,

Pekerja memperhtikan lokasi bekerja,

gunakan APD,
_ Pelaksana,
Pastikan alat sudah di inspeksi secaara rutin,
Pastikan operator alat memiliki lisensi,

Pemberian rambu K3 di area kerja,

Bising akibat alat berat Menggunakan sling standart sesuai dengan kapasitas, Pelaksana,
Menggunakan APD lengkap.

Pengangkatan harus menggunakan metode yang benar,

Pastikan sling standart sesuai
Bising akibat alat berat dengan kapasitas Pelaksana,
Menggunakan APD lengkap
Pemasangan rambu K3 dan railing di area kerja
Menggunakan Safety, Boots, Helm

(PT. PP Persero)
Penyedia Jasa

(PT. PP Persero)
Lain-lain/Others…..
Lain-lain/Others…..

Penanggung Jawab

Pelaksana, HSE

Pelaksana, HSE

Pelaksana, HSE

Pelaksana, HSE

Pelaksana, HSE