KEGIATAN : BERITA ACARA PERUBAHAN

………………………. PEKERJAAN
……………………
… NOMOR : …………………………
TANGGAL : ……………
PEKERJAAN : …………………….. LAMPIRAN : Laporan Perhitungan Biaya
……………………. Pekerjaan Tambah / Kurang
LOKASI : …………………….

Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun dua

ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ......................... berdasarkan SK Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor......................
Tanggal......................201....
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................

Jabatan : ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk dan
atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah memerintahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima perintah perubahan pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : .......................................
b. Lokasi : .......................................
c. Departemen/Lembaga : ......................................
d. DIPA : Nomor ........................tanggal .......................201....
e. Surat Perjanjian Kerja- : Nomor ....................... tanggal .......................201....
Konstruksi
f. Biaya Pelaksanaan : Rp ................................

2. Perubahan pekerjaan yang dimaksud pada butir 1 diatas adalah :

a. .......................................................
b. .......................................................
c. Dstnya.

3. Ketentuan atas perubahan tersebut adalah :

a. Penambahan dan atau pengurangan biaya akibat perubahan pekerjaan ini sebesar
Rp..........................(...............................................)
b. Perubahan-perubahan pekerjaan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan
tambah kurang yang selanjutnya akan dibuatkan addendum/amandemen kontrak oleh
kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara Perubahan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani
di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap : .............. (...................) untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV………………

............................ ............................
Direktur Nip......................