Blangko 01 - O

USULAN DAN KEPUTUSAN LUAS TANAM PER DAERAH IRIGASI *1

Daerah Irigasi : ………………. Nama Org. IP3A/GP3A : …………………………

No. Kode DI : ………………. Ranting/Pengamat/UPTD : …………………………
Total Luas Sawah Irigasi : …………...ha Luas Sawah Mantri/Juru : ……………... ha
Kecamatan : …………………………
Kabupaten : …………………………

Periode Masa Tanam (MT). Tahun 20…/20...

Ranting
MT1 : Bln……….………………… 20….. s/d Bln…………………… 20….
MT2 : Bln……….………………… 20….. s/d Bln…………………… 20….
MT3 : Bln..………………..……... 20….. s/d Bln…………………… 20….

1) Usulan IP3A/GP3A (ha) *2 2) Keputusan Komisi Irigasi Kab. (ha) *3

Jenis tanaman & Lain - lain
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3
1 2 3 4 5 6 7
Padi
Telah ada
Tebu
Akan ditanam
Palawija
Keperluan Lain
Bero
Luas Sawah Irigasi
Golongan Tanam xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
Tgl Pengolahan Tanah xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx

Tgl... Bln ……….. 20… Tgl... Bln ……….. 20…

ketua IP3A/GP3A *4) Mantri *5)

……………………………………… ………………………………………
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama :
Nama :

Laporan Tahunan : Sebagai Usulan IP3A / GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi.
Dibuat sebelum MT1 dimulai.
Mantri/Juru -----------------> Ranting/Pengamat
 RENCANA TANAM PER WILAYAH MANTRI/JURU PER MASA TANAM *1)
Daerah Irigasi : Luas Sawah Wil Ranting/Pengamat :
No. Kode DI : Kabupaten :
Total Luas Sawah Irigasi : ha

Periode Masa Tanam : MT1 MT2 MT3 *2) : Bulan…………………………. 20….. s/d Bulan……….. 20….

1) Usulan IP3A/GP3A *3)

Luas Tebu Tebu
Nama Wil. Kerja Nama Petak
No Sawah Padi Palawija Lain lain Bero Jumlah Padi
Mantri/Juru Tersier Ada YAD Ada
Irigasi (ha)
(ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12

Jumlah Areal Kerja Ranting xxxxxxxx

Laporan Tahunan : Mengetahui,

Dibuat sebelum MT1 dimulai Kasi OP Wilayah Kabupaten
Data dihimpun dari Blangko 01 - O …………………………….
Kasi O&P Kab membubuhkan paraf pada klausul Mengetahui. Tanda Tangan :

Ranting/Pengamat -----------------> Kasi O&P Kabupaten

-----------------> Kasi O&P UPTD Prov.
MANTRI/JURU PER MASA TANAM *1) Blangko 02 - O

2) Kutipan Keputusan Komisi Irigasi *4)

Tebu Pemberian Air
Palawija Lain lain Bero Jumlah
YAD Golongan Mulai Selesai
(ha) (ha) (ha) (ha) (ha) Tgl Tgl
13 14 15 16 17 18 19 20

xxxx xxxxx xxxxxx

Tgl……………… 20……….

Ranting/ Pengamat
…………………………..
Tanda Tangan :
 KUTIPAN LAMPIRAN KEPUTUSAN KOMISI IRIGASI MENGENAI RENCANA TATA TANAM PER DA

Daerah Irigasi : ………. Meliputi : Pengamat/Ranting:

No. Kode DI : ………. Pengamat/Ranting:
Total Luas Sawah DI : ………. ha Pengamat/Ranting:
Pengamat/Ranting:
BPKIW : ……….

Periode Masa Tanam : Tahun 20………/20……

Luas Padi (ha) Palawija Tebu (ha) Kepe

Nama Wil Kerja
No Nama Wil Kerja Mantri/Juru Sawah
Pengamat/Ranting/UPTD
(ha) MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3 Ada YAD MT1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah

Laporan Tahunan :
Dibuat sebelum MT.1 dimulai.
Data dikutip dari Lampiran Keputusan Komisi Irigasi Kabupaten.
Kasi OP Kabupaten membubuhkan paraf pada tanda tangan Kasubdin/Ka Dinas Pengairan Kabupaten

Kasubdin/Ka Dinas Pengairan ---------------> Kasi O&P UPT prov.

---------------> Balai WS
Kabupaten/Balai PSDA ---------------> Ranting/Pengamat/UPTD
---------------> Mantri/Juru
I MENGENAI RENCANA TATA TANAM PER DAERAH IRIGASI Blangko 03 - O

Pengamat/Ranting: = ha
Pengamat/Ranting: = ha
Pengamat/Ranting: = ha
Pengamat/Ranting: = ha

________
Jumlah = ha

Pemberian Air
Keperluan Lain Jumlah Luas
(MT1+MT2+MT3) Golongan Mulai Selesai
MT2 MT3 (ha)
Tgl Tgl
14 15 16 17 18 19

Tgl………………. 20…………

Kasubdin/Ka Dinas Pengairan Kabupaten

……………………………………
Tanda Tangan :

Nama :
NIP.
 Blangko 04 - O
LAPORAN KEADAAN AIR DAN TANAMAN PADA WILAYAH MANTRI/JURU

Daerah Irigasi : Jumlah Petak Tersier :

Nomor Kode DI : Luas Sawah Mantri/Juru :……….. Ha
Total Luas Irigasi DI : …………..Ha Periode Pemberian Air Tgl = 1 s/d 15 bln…… 20…
Kabupaten : 16 s/d …
Bagian Pelaks Kegiatan :

Masa Tanam : MT.1 Mt.2 MT.3 Bulan ………... 20... s/d bulan ……........ 20…
1. Keputusan Target Areal Tanam (data dari Blangko )1)
Padi :…………… ha
Tebu Muda :…………… ha
Tebu Tua :…………… ha
Palawija :…………… ha
Lain-lain :…………… ha
Jumlah Tanaman :…………… ha Bero : - Ha
2. Usulan dan Realisasi Luas Tanam (ha)
Realisasi Luas Tanam s/d saat lap dibuat Usulan Luas Tanam pada Periode Tersebut
No.
Jenis Areal (ha) Jenis Tanaman Areal (ha) Jumlah
1 2.1. 2.2. 3.1. 3.2. 3.3.
2.1. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx Padi Rendeng/Padi Gadu ijin : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
Padi MT.1 a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Padi MT.2 b) Pertumbuhan
Padi MT.3 c) Panen
2.2. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx Tebu : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Tebu Muda b) Tebu Muda
Tebu Tua c) Tebu Tua
2.3. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx Palawija : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
Palawija MT.1 a)Yang Perlu Banyak Air
Palawija MT.2 b) Yang Perlu Sedikit Air
Palawija MT.3
2.4. Gadu Tidak Izin MT.2 Gadu Tidak Izin :
Gadu Tidak Izin MT.3
2.5. Lain-lain Lain-lain Keperluan
2.6. Bero Bero
2.7. Jum:(L sawah Irigasi) Jumlah: (Luas Sawah Irigasi) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

Keadaan Air Irigasi di Petak tersier : berlebihan cukup kurang

Kerusakan Tanaman (ha) : -------------------------------> Genangan/
Tanaman Kekeringan Kebanjiran
Padi
Tebu
Palawija

Mengetahui, ………………,……………. 20
Ranting/Pengamat Mantri
…………………………… ………………………..
Tanda Tangan : Tanda Tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

laporan Setengah Bulanan Manrti/Juru --------------> Ranting/Pengamat

---------------> Kasi O&P Irig Kabupaten
---------------> Kasi O&P UPT Prov
---------------> Balai WS
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI PINTU PENGAMBILAN
Daerah Irigasi : …………...
No. Kode DI : …………...
Total Luas Irigasi DI : …………Ha
Kabupaten : …………...
Bagian Pelaksana Kegiatan : …………...

Periode MT.1/Mt.2/MT.3 Bulan……….. 20… s/d ……………. 20…..

Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru

Satuan 3) keb Air di ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………
Sawah (I/det/ha)
No. Uraian/Bab Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan
Luas Luas Luas Luas Luas Luas
Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam
MT.1 MT2/Mt3 (I/det) (I/det) (I/det) (I/det) (I/det)
(ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha)
1 2 3.1 3.2 4 5=(3.1x4) 6 7=(3.1x6) 8 9=(3.1x8) 10 11=(3.1x10) 12 13=(3.1x12) 14

1 . Padi Rendeng/Padi Gadu Izin

a). Pengolahan Tanah + Persemaian 1.250

b). Pertumbuhan/Pemasakan 0.725
c). Panen 0

2. Tebu

a). Pengolahan Tanah + Persemaian 0.825

b). Tebu Muda (MT.1) 0.36
c). Tebu Tua (MT.2) 0.125

3 . Palawija

a). Yang Perlu Banyak Air 0.30

b). Yang Perlu Sedikit Air 0.20

4 . Gadu Tanpa Izin

5 . Lain-lain

6 . Jumlah di Sawah (I/det) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

7 . Faktor Tersier xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

8 . Kebutuhan Air di Pintu Tersier (I/det) xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

9 . Kerusakan Tanaman (Banjir/Kering)

(dibuat setiap 15 hari)

10 . Tanda Tangan Ketua IP3A/GP3A xxxxxxxx xxxxxxxx

PENJELASAN :
1. Usulan Luas Tanam dikutip dari Buku
catatan IP3A/GP3A

Laporan Setengah Bulanan: Ranting/Pengamat/UPTD------> Mantri/Juru

Ranting/Pengamat/UPTD-------> Kasi O&P Kab
Ranting/Pengamat/UPTD-------> Kasi O&P UPT Prov
Ranting/Pengamat/UPTD-------> Kasi O&P Balai WS
AIR DI PINTU PENGAMBILAN Blangko 05 - O

1 s/d 15
Periode Pemberian Air Tanggal = bulan……….…………. 20……………..
16 s/d …
Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru Mantri/Juru
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….

Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air Usulan Kebutuhan Air
Luas Luas Luas Luas
di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah Tanam di Sawah
(I/det) (I/det) (I/det) (I/det) (I/det)
(ha) (ha) (ha) (ha)
15=(3.1x14) 16 17=(3.1x16) 18 19=(3.1x18) 20 21=(3.1x20) 22 23=(3.1x22)

xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx

……………………………,……………………..20…..
Pelaksana OP Irigasi
………………………….
Tanda Tangan :

Jabatan Dinas :

Nama :
NIP.
 PENCATATAN DEBIT SALURAN
Daerah Irigasi : ……………. Nama Daerah Ranting/Pengamat
No. Kode DI : ……………. Nama Daerah Mantri/Juru
Total Luas Sawah Irigasi : …………ha Luas Sawah Mantri/Juru
Kabupaten : …………….
Bagian Pelaksana Kegiatan : …………….

Debit (I/det) pada tanggal Jumlah

Nama Bangunan Kontrol
No Debit
(Bagi/Bagi Sadap/Sadap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (I/det)
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui, ………………………
Ranting/Pengamat/UPTD Mantri/Juru
…………………………………… ………………………
Tangan Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru-------> Ranting/Pengamat

Mantri/Juru----> Kasi O&P Irigasi Kab.
Mantri/Juru----> Kasi O&P Irigasi UPT Prov.
Mantri/Juru----> Balai WS
 Blangko 06 - O
DEBIT SALURAN
Nama Daerah Ranting/Pengamat : ……………………..
: ……………………..
: …………………….. Ha.

Bulan : ……………………… 20………

Debit Rata- Cara Pengukuran Debit
rata Kondisi Alat Ukur
setengah
bulanan
(I/det) a b Baik Rusak

………………………., ………………20….

………………………………
Tanda Tangan :
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI JARINGAN UTAMA Blangko 07 - O
DAN PENETAPAN PEMBERIAN AIR

Daerah Irigasi : …………. Nama Wil Kerja Ranting/Pengamat

Nomor Kode DI : …………. Luas Areal Kerja Mantri
Total Luas Irigasi DI : ……… Ha Jumlah Petak Tersier
Kabupaten : …………. 1 s/d 15
Peride Pembagian air tanggal= bln ……………………….20…..
Bagian Pelaksana Kegiatan : …………. 16 s/d …..

Luas Realisasi Debit Pada Peride

Usulan Rencana Kebutuhan Air Periode Pembagian Air Tersebut (L/det) Debit
Nama Wilayah Kerja Sawah Sebelumnya (L/det)
No Luas diberikan
Mantri/Juru Irigasi Tanam (L/det)
(Ha) Pada
Debit Rata- Debit Pada Akhir Periode ini Keb air di pintu Keb air lain-lain Q Hilang di sal Keb air di Bang.
Debit Suplesi (Qs)
rata Periode (Ha) tersier (Qt) (Ql) Induk/sek (Qh) Bagi (Qb)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9-10) 12

K - ditetapkan
PENJELASAN : …………………………, ………………………………….20………..
1. Kolom 9 adalah kehilangan air di saluran (dari blangko 06-O) Ranting/Pengamat
2. Kolom (11) = (7)+(8)+(9)-(10) ………………………………….
3. Kolom (12) = (7)xK +(8)+(9)-(10) Tanda Tangan
4. Penetapan nilai K diambil dari Blangko 09-O
5. Kolom 12 apabila debit yang diberikan lebih kecil 20L/det
maka diberikan desbit minimum yang dapat diukur
Nama :
Laporan Tengah Bulanan : Ranting/Pengamat------> Mantri/Juru NIP.
Ranting/Pengamat----> Kasi O&P Irigasi Kab.
Ranting/Pengamat----> Kasi O&P UPTD Prov.
Ranting/Pengamat----> Balai WS
 Blangko 08 - O
PENCATATAN DEBIT BANGUNAN PENGAMBILAN /
PENCATATAN DEBIT SUNGAI

Sungai : PADAELO Kabupaten : PANGKEP

Bendung : PADAELO Ranting/Pengamat : …………………..
Daerah Irigasi : PADAELO Bag.Pelaks.Kegiatan : …………………..
Total Luas Sawah Irigasi : 1553 Ha 1 s/d 15
Periode Pengambilan Air Tanggal = bln…………… 20..
16 s/d …
Debit Pintu Masuk Pengambilan Debit Sungai
Debit Sungai
Tanggal Debit Limpas Bendung Kanan Kiri Rata-rata 5
(I/det)
harian (I/det)
H (cm) Q (I/det) H (cm) Q (I/det) H (cm) Q (I/det)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

…………………..,……………20………
Ranting/Pengamat Petugas Operasi Bendung
………………. ……………………
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.
 PERHITUNGAN FAKTOR - K Blangko 09 - O

Mantri/Juru Pengairan
Daerah Irigasi : ……………. Ranting
No. Kode DI : ……………. Kabupaten
Total Luas Irigasi DI : ………… Ha 1 s/d 15
Periode Pengambilan Air Tanggal = bln……………….20…..
: ……………. 16 s/d …
Bagian Pelaksanaan Kegiatan : …………….

1 . Debit diperlukan (dari blangko 07 - O) 2 . Debit Tersedia (dari Blangko 08 - O) **)

Q Rata-rata
No Kode Debit Jumlah (L/det)
No Jumlah Faktor K
Tanggal
1.1. Qt Di pintu tersier (m /det)
3
(K1/K2/K3…
1.2. Ql Kep. Lain-lain
1.3. Qh Hilang (+)
Jumlah :
1.4. Qs
Suplesi : (-)
1.5. Qb Di Bendung (a) (b)

3 . Debit dialirkan
Neraca Batas Normal
Debit dialirkan (Qa)
Debit (L/det) (L/det) (L/det) Debit
Tersedia (Qra) (b) Q 100% Saluran
Diperlukan (Qb) (a) Q 70% Saluran

4 . Perhitungan Faktor K
Debit Total Debit
No Kode
(L/det) (L/det)
4.1. (Qa) (c)
4.2. Qs
4.3. Ql (d)
4.4. Qh
4.5. Selisih = ( c ) - ( d )
4.6. Qt
4.5
Faktor - K =
4.6

Penjelasan
1). Rumus Faktor - K : ……………………………, ………………….. 20…..
(Q dialirkan + Qs) - (Ql+Qh) Ranting
K=
Qt ………………………………….
Tanda Tangan :
**) Debit tersedia diperoleh dari :
- Q rata-rata setengah bulanan
- Q rata-rata lima harian terakhir
- Q pada tanggal 15 dan atau 30/31 masing-masing periode
Q 100% Saluran = Debit desain 100% rencana terakhir Nama :
Q 70% Saluran = Debit 70% desain rencana terakhir NIP.

Laporan setengah Bulanan : Ranting/Pengamat----> Mantri/Juru

Ranting/Pengamat----> Kasi O&P Irigasi Kab.
Ranting/Pengamat----> Kasi O&P UPT Prov.
Ranting/Pengamat----> Balai WS
 LAPORAN PRODUKTIVITAS DAN NERACA PEMBAGIAN AIR PER DAERAH IRIG
Daerah Irigasi :…………...
Nomor Kode DI :…………...
Total Luas Irigasi DI :…………… Ha Tahun 20….... s/d 20…….
Jumlah Petak Tersier :…………… Buah

1. Realisasi Tanam (dari Blangko 05 -O) 4. Keadaan Air

Padi (Ha) Palawija (Ha)
MT.1 MT.2 MT.3 Jumlah Total Debit Debit Q Limpas
Bulan Tebu (Ha) Lain-lain Tanaman Bero Tersedia Pengamb Bendung
MT.1 MT.2 MT.3 (Ha) (m3/det) (m3/det) (m3/det)
Padi Rendeng Gadu Izin Gadu tidak Izin Gadu tidak Izin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Oktober I
II
November I
II
Desember I
II
Januari I
II
Februari I
II
Maret I
II
April I
II
Mei I
II
Juni I
II
Juli I
II
Agustus I
II
September I
II
Puncak Luas Tanam
(Ha)
Intensitas Tanam Masing2 5. Produksi Tanaman
MT **)
Intensitas Tanam Total % = Jumlah Intensitas Tanam MT.1 + MT.2 + MT.3
Perihal

2. Kerusakan Tanam dari Blangko 05 - O a) Puncak Luas Tanam (Ha)

Genangan/Banjir b) Data Ubinan dari DIPERTA rata2(t/ha)
c) = (a) x (b)
Kekeringan
Produksi Padi Ton
3. Rencana Tanam Jumlah Produksi (ton)
Rencana Tahun ini
Rencana YAD

Mengetahui :
Kasi OP Wilayah Kabupaten
………………………………………………..
Tanda Tangan :
Laporan Tahunan : Ranting/Pengamat----> Kasi O&P Kabupaten
Ranting/Pengamat----> Kasi O&P UPT Prov.
Ranting/Pengamat----> Balai WS

Nama :
NIP.
 Blangko 10 - O
NERACA PEMBAGIAN AIR PER DAERAH IRIGASI
Kabupaten :………………...
Luas Areal Kerja Ranting/Pengamat :………………...
Jumlah Mantri/Juru :………………… Buah
Bagian Pelaksana Kegiatan :………………...

Kehil Air di Kebutuhan Air

(m3/det) Curah Neraca Q Pengambilan
Jaringan Q Suplesi Faktor K Debit
Hujan Air dibagi debit
Utama (m3/det) Rata-rata Rencana
Tersier Lain-lain (mm) (m3/det) Rencana
(m3/det)
16 17 18 19 20 21 22 23 24

5. Produksi Tanaman

Gadu Tak
Padi Rendeng Gadu Izin Izin Palawija Tebu /Lain2

…………………………………………….,…………………………..20………

Ranting
……………………………………………….
Tanda Tangan :

Jabatan Dinas :

Nama :
NIP.
 REKAP KABUPATEN PER MASA TANAM

Kabupaten : ………………………………………………………

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan………………………………… 20….. s/d bulan………………………………….. 20…..

Daerah Irigasi (1) Rencana Luas Tanam (Ha) (2) Realisasi Luas Tanam (Ha)
No Luas Sawah Tebu Padi
(Ha) Jumalah
Pengamat/UPTD Mantri/Juru Padi Palawija Lain-lain Tanaman Bero Tebu Palawija Lain-lain
Lama Baru Izin Tak Izin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 DI …………………………………………………
- Pengamat 1 a. Juru…..
b. Juru…..
c. Juru…..
- Pengamat 2 a. Juru…..
b. Juru…..
c. Juru…..

2 DI …………………………………………………
- Pengamat 1 a. Juru…..
b. Juru…..
c. Juru…..

Jml DI :
Jml Pengamat : Jml Juru :

Koordinator OP Ir
PENJELASAN : ……………………………
1. Data untuk kolom 5 s/d 11 diambil dari blangko 02 Tanda Tangan :
2. Data untuk kolom 12 s/d 18 diambil dari blangko 04 (diambil yang maksimum)

Laporan Masa Tanam : Kasi O & P Kab ----> Kasi O & P UPT Prov. Nama :
Kasi O & P Kab ----> Balai WS NIP.
 Blangko 11 - O
N PER MASA TANAM

(2) Realisasi Luas Tanam (Ha) (3) Areal Kena Musibah (Ha)

Jumlah Kekeringan Genangan Air

Tanaman Bero
Padi Izin Palawija Tebu Padi Palawija Tebu
17 18 19 20 21 22 23 24

………………………………………………, ………………………………….. 20…..

Koordinator OP Irigasi Wilayah Kabupaten
…………………………………………………………
Tanda Tangan :
 REKAP PROVINSI

Jumlah Kabupaten : …………………………… Buah Tahun Masa Tana

Rencana Luas Tanam (Ha) Realisasi Luas Tanam (Ha

Jumlah Luas
No Kabupaten Daerah Sawah Padi Palawija Tebu Padi Palawija
Irigasi Irigasi Lain-lain Jumlah Bero
MT. 1 MT.2 MT.3 MT.1 MT.2 MT.3 Tua Muda MT.1 MT.2 MT..3 MT.1 MT.2 MT.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah

PENJELASAN : Mengetahui :
1. Blangko ini diisi dari Blangko 11 - O dengan cara menjumlah ke 3 MT (MT.1+MT.2+MT.3) Ranting/Pengamat/UPTD
Wilayah…………………………………
Laporan Tahunan : Balai WS -----> Kasi O & P UPTD Prov. ----> Kasi O & P Dinas Kabupaten
----> Kasi O & P Dinas Prov. ----> UPT Balai Besar WS

Nama :
NIP.
 Blangko 12 - O
P PROVINSI

Tahun Masa Tanam : 20………………../ 20……………………

Realisasi Luas Tanam (Ha) Areal Kena Musibah (Ha)

Tebu Kekeringan Tergenang Banjir
Lain-lain Jumlah Bero
Tua Muda Padi Tebu Palawija Padi Tebu Palawija
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

…………………………………………, …………………………20…………
Mantri/Juru
Wilayah…………………………………..

Nama :
NIP.