PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.002 RW.008 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung 4038T4elp. - Email :
pkmsudi_bandungkab@yahoo.com Website : -

SURAT PERINTAH
NOMOR 800./076/PKMSUDI/II/2023

Nama : ASEPHEGANTARAS.Kep.,M.KP.
Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi

MEMERINTAHKAN
Kepada :

a. Nama : Terlampir

b. Jabatan : Terlampir

Hari,Tanggal : Kamis, 16 Februari 2023

Tempat : Klinik Bidan Givany Desa Sudi Kecamatan Ibun
Untuk : Melaksanakan Kegiatan Inspeksi Sanitasi tempat fasilitas umum di
wilayah kerja Puskesmas Sudi

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Ditetapkan di Sudi
Pada Tanggal 16 Februari 2023
KEPALA PUSKESMAS SUDI

ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.

Penata
NIP. 198012312005011018

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronikyang diterbitkan BSrE-BSSN. UU
ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannyamerupakanalat bukti hukum yangsah."
Lampiran 1
Nomor : 800./076/PKMSUDI/II/2023
Tanggal : 16 Februari 2023
Hal : Kegiatan Inspeksi Sanitasi tempat fasilitas umum di RW. 01 Desa Sudi

DAFTAR TERLAMPIR

No Nama Jabatan Keterangan

Sanitarian Pelaksana / Terampil
1 ANTI OKTAVIANTI A.Md.KL
Puskesmas Sudi

2 AZHAR NURHADI S.Tr. Akun Administrasi Bok Puskesmas Sudi

Verifikator
Nomor : 800./076/PKMSUDI/II/2023
Tanggal : 16 Februari 2023
Hal : Kegiatan Inspeksi Sanitasi tempat fasilitas umum di RW. 01 Desa Sudi

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

FIVIT SRIGANTINY A.Md.Keb
1 2023-02-15 08:41:37
BIDAN MAHIR