PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung Kode Pos 40384
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

FORMAT LAPORAN INSIDEN KECELAKAAN KERJA KE TIM K3

LAPORAN INSIDEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

I. DATA
Nama : Drg.Salsabila
Umur : 28 tahun
Ruang : Poli Gigi
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Pelaporan : 12 Mei 2023 jam : 10:05

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 12 Mei 2023 jam : 09:55
2. Insiden : Chlorin Tumpah
3. Kronologi insiden (tulis disebaliknya)
4. Jenis insiden :

□ Kejadian terkena benda tajam

□ Kebakaran
□ Kejadian terkena paparan radiasi, toksik, kemoterapi
□ Kesetrum listrik,
□ Kejadian kecelakaan sepeda motor/mobil di lingkungan Puskesmas
□ Terpeleset, sampai jatuh, terpukul
□ Cedera akibat alat yang digunakan saat kerja
□ Kecelakaan yang terjadi pada pengunjung dan penunggu pasien
□ Kecelakaan akibat lingkungan yang tidak aman,:lantai licin dan berlobang
tangga tidak ada pegangan tangan,
□ Kecelakaan akibat salah manajemen
□ Tumpahan B3,paparan B3
□ Insiden lainya……………………………………………………….

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

□ Karyawan : Dokter
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung Kode Pos 40384
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

6. Insiden terjadi pada :

□ Karyawan : Dokter

7. Tempat insiden :
Lokasi kejadian Poli Gigi

8. Unit/Ruang terkait yang menyebebkan insiden :

Unit kerja penyebab Poli Gigi

9. Akibat insiden /dampak :

□ Kematian
□ Cedera berat
□ Cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
□ Kerusakan alat/fasilitas gedung/lingkungan

10. Tindakan yang segera dilakukan setelah kejadian,dan hasilnya :

Melakukan penanganan tumpahan chlorin dengan spillkit
11. Tindakan dilakukan oleh :
Tim terdiri dari:...................................................................................................

□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainya
□ Penungu pasien
□ Lain-lain
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi diunit kerja lain

□ Ya □ Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.02 RW.08 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung Kode Pos 40384
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com

Pembuat laporan Anti Oktavianti Penerima laporan Drg Salsabila

Paraf Paraf

Tgl Terima 12 Mei 2023 Tgl Lapor 12 Mei 2023

Grading Risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor )

□ Biru □ Hijau □ Kuning □ Merah