BUKU KERJA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

SEMESTER IV T.A. 2022/2023

Isi Dokumen:
 Kontrak belajar mahasiswa
 Laporan pendahuluan
 Askep 1 minggu
 Askep ujian
 Target kompetensi 1 minggu
 Logbook kegiatan bimbingan

Nama Mahasiswa : ______________________

NIM : ______________________
Ruang/RS : ______________________
Minggu ke : ______________________

Pembimbing:
Akademik : ______________________
RS : ______________________

PRODI DIII KEPERAWATAN TEGAL

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Jl. Dewi Sartika No. 1 Kota Tegal 52133 Ph. (0283) 323524

LEMBAR PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA PENGKAJIAN Td tg pengesahan CI

Nama Mhs : Ruang/RS :
Tanggal : Fokus sistem :
Shift :
( _______________ )

DATA PASIEN
Nama : __________________ Tgl lahir : ______ usia ____th Pendidikan: SD/SMP SMA
No RM : __________________ Sex :L P Diploma Univ
Tgl MRS : __________________ Agama :  Is  Krs  Ktl
Pekerjaan : _________________
Ruang : __________________  Hd  Bd
Suku : _________________
Status :  Nkh  Blm
Jaminan : _________________
 Jd/dd
Alamat: : _________________

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama MRS:
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan pertama kali
b. Pengobatan yang dilakukan
(SMRS)
c. Kondisi saat masuk RS

d. Penggunaan alat bantu  Oksigen ___ lt/mnt  NGT  Ventilator

 i.v. line  Folley cath  __________

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit yang pernah
diderita
2. Riwayat pengobatan
3. Faktor risiko

PERJALANAN PENYAKIT
1. Diagnosa kerja saat masuk RS
2. Tindakan saat masuk RS (dari
IGD sampai ke ruangan
sebelum tanggal pengkajian

3. Obat yang diberikan

(dari saat masuk RS sampai
hari pengkajian)

Hal 2
4. Pemeriksaan penunjang (tuliskan kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang dan
 lampirkan hasil lengkap pemeriksaan penunjang)
(dari saat masuk RS sampai
hari pengkajian)
a. Pemeriksaan Rontgen

b. Pemeriksaan EKG

c. Pemeriksaan lab darah

d. Pemeriksaan lab urin/feses

e. Pemeriksaan lainnya

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pandangan/persepsi
pasien dan keluarga
terhadap sakit
b. Pengetahuan pasien
terhadap sakitnya

c. Pengetahuan pasien
terhadap terapi yang
dijalaninya
2. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
a. Program diet RS
b. Rute diet  oral : ___________ Mual :  ya  tidak
 NGT : ___________ Muntah :  ya  tidak
 parenteral : ___________
c. Program cairan  Cairan oral : ______ml/hari
 Cairan i.v. : ______ml/hari  Jenis cairan i.v. : _______
d. Status nutrisi dan  BB: ____kg  TB: _____ cm
cairan  IMT: ___ ( kurus  cukup  gemuk)
 Kebutuhan kalori: ____ kkal/hari  Kebutuhan cairan: ____ml/hari
e. Balans cairan  Intake cairan : ___ cc/24 jam  Terapi diuretik  Tidak
 Urin output : ___ cc//24 jam  Ya: _____
 IWL : ___ cc/24 jam  Nilai elektrolit Na/K/Ca/Cl/Mg:
 Balans cairan : ___ cc _____________________________
 Nilai Ureum/Creatinin/BUN: _____________________
f. Keluhan

3. POLA ELIMINASI
a. Buang air besar
 BAB terakhir kali:
 pagi tadi  2 hari yang lalu  Konsistensi :
 1 hr yang lalu  ≥ dari 3 hari yang lalu  cair
 Frekwensi : ___  Warna BAB : _____  lunak
 Obat pelunak BAB : ____  keras

Hal 3
 b. Buang air kecil  BAK terakhir kali:
 pagi tadi  2 hari yang lalu
 1 hr yang lalu  lebih dari 3 hari yang lalu
 Frekwensi : ______
 Warna BAK : _____
 Pemakaian kateter urin :  tidak  ya, hari ke ____
c. Keluhan BAB/BAK

4. POLA AKTIVITAS
a. Aktivitas dianjurkan  bed rest total  mobilitas terbatas di bed
 mobilitas ringan di bed  mobilitas ringan duduk di bed
 mobilitas ringan duduk di kursi  berjalan ringan di sekitar bed
 bebas
b. Kemampuan perawatan
diri
 Makan & minum:  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total
 Mandi:  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total
 Toileting:  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total
 Berpakaian  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total
 Mobilitas di tempat  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
tidur  dibantu alat dan orang  tergantung total
 Berpindah  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total
 Ambulansi/ROM  mandiri  dibantu alat  dibantu orang lain
 dibantu alat dan orang  tergantung total

5. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR (DI RS)

a. Jumlah jam tidur/hari
b. Waktu tidur
c. Kebiasaan tidur
d. Perubahan gangguan
yang dirasakan
e. Keluhan dalam tidur
(terkait dengan kondisi
sakitnya

6. POLA PERSEPTUAL
 normal Kelainan/Keluhan:
a. Penglihatan
 tidak normal
 normal Kelainan/Keluhan:
b. Pendengaran
 tidak normal
 normal Kelainan/Keluhan:
c. Pengecapan
 tidak normal
 normal Kelainan/Keluhan:
d. Sensori
 tidak normal

Hal 4
7. POLA PERSEPSI DIRI
a. Kecemasan terhadap VAS
sakitnya dan prosedur _______________________________________________________
yang akan dijalani 0 5 10
b. Pandangan pasien  berpikir positif bisa disembuhkan :
terhadap sakitnya ____________________________________________________
 berpikir negatif tidak bisa disembuhkan :
____________________________________________________
 pasrah menerima keadaan
 tidak tahu harus berbuat apa
c. Pengendalian emosi  stabil  labil
d. Kepatuhan pasien  patuh  tidak patuh; terhadap terapi dan pengobatan
e. Jaminan pengobatan  askes  jamkesmas  jamkesda  Jamkesta Tegal
 perusahaan  pribadi

8. POLA SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Keluhan (fertilitas,
libido, menstruasi,
kontrasepsi, dll)

9. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

a. Anggota keluarga yang
menunggu
b. Dukungan anggota  Baik  Cukup  Kurang
terhadap perawatan
c. Interaksi pasien dengan  Baik  Cukup  Kurang
keluarga
d. Interaksi pasien dengan  Baik  Cukup  Kurang
petugas medis
e. Interaksi pasien dengan  Baik  Cukup  Kurang
pasien lain

10. POLA MANAJEMEN KOPING-STRESS

a. Perubahan terbesar
dalam hidup yang
dirasakan
b. Usaha/perilaku dalam  Proses penyakit : ___________________________________
mencari pengobatan  Program terapi/obat : ___________________________________
 Obat yang diresepkan : ___________________________________
 Aktivitas : ___________________________________
 Diet : ___________________________________
 Merokok : ___________________________________

11. SISTEM NILAI DAN KEYAKINAN

a. Kegiatan keagamaan
pasien
b. Keluhan (menjalankan
aktivitas beragama
terkait sakitnya)
 Hal 5
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum  baik  sedang  lemah
Kesadaran  compos mentis  apatis  somnolen
 soporo koma  koma  pengaruh anestesi
Tanda vital  TD: _____ mmHg  RR: _____ x/menit  N: _____  S: _____oC
Kepala dan leher Bentuk mesosepal  ya  tidak Membran mukosa oral  lembab  tidak
Jejas/luka  ya  tidak Lidah bersih  ya  tidak
Jahitan post op  ya  tidak Mulut berbau  ya  tidak
Kelainan rambut  ya  tidak Rongga mulut bersih  ya  tidak
Kelainan telinga  ya  tidak Gigi/gusi bersih  ya  tidak
Kelainan hidung  ya  tidak Gusi luka/berdarah  ya  tidak
Konjunctiva anemis  ya  tidak Pembesaran lnn  ya  tidak
Sklera ikterik  ya  tidak Peningkatan JVP  ya  tidak
Refleks cahaya  ada  tidak Rambut bersih  ya  tidak
Pupil  < 3 mm  ya  tidak Telinga bersih  ya  tidak
Edema palpebra  ya  tidak
Data tambahan:

Thoraks Jejas/luka  ya  tidak Getaran/thrill  ada  tidak

Gerak dada simetris  ya  tidak Ikuts kordis  normal 
Retraksi dada  ya  tidak melebar
Bunyi jantung  S1-S2 normal
Pengembangan dada  sama  tidak
 ireguler
Vokal fremitus  normal  menurun, ka/ki*  murmur  gallop
Perkusi paru  sonor  redup, ka/ki*
Auskultasi paru :
 vesikular  vesikular menurun, ka/ki*
 wheezing  ronkhi < 1/3 lapang paru, ka/ki*
 ronkhi > 1/3 lapang paru, ka/ki*
Data tambahan:

Abdomen Dinding abdomen  supel  tegang/kaku Hepar/lien  teraba  tidak

Jejas/luka  ada  tidak Nyeri tekan  ada, kuadran ___
Luka post op  ada  tidak  tidak
Bising usus  normal ____ x/menit Nyeri lepas  ada, kuadran ___
 kurang ___ x/menit  tidak
 lebih ___ x/menit Refleks Mc.Burney  ada  tidak
Perkusi  tympani  dullness Ascites  ada  tidak
Turgor elastisitas  ya  tidak
Data tambahan

Genitalia Kebersihan genital  bersih  tidak Data tambahan:

Kateter urin  bersih  tidak
Hari ke ___
Ekstremitas Akral  Hangat  Dingin Luka post op  ada:  bersih  tidak
Capilary refill  < 3 detik  > 3 detik  tidak ada
Pulsasi perifer  adekuat  tidak Dekubitus  ada, daerah _______
Edema  ada, ekst _________  tidak
 tidak Turgor kulit  lembab  kering
Kekuatan 5-4-3-2-1 1-2-3-4-5 Kebersihan kulit  bersih  tidak
5-4-3-2-1 1-2-3-4-5 Kebersiha kuku  bersih  tidak
Gerak Bebas – terbatas Bebas – terbatas Insersi intra vena hari ke ___
Bebas – terbatas Bebas – terbatas
 PENCAPAIAN TARGET KOMPETENSI

Nama Mahasiswa : ____________________

NIM : ____________________
RS/Ruang : ____________________
Minggu ke : ____________________

No Hari/ Jam Ketrampilan yang dilakukan Ket. Pen Td tg CI

tanggal capaian

Keterangan: bisa di cetak lebih banyak sesuai kebutuhan

 LOGBOOK KEGIATAN BIMBINGAN

Nama Mahasiswa : ____________________

NIM : ____________________
RS/Ruang : ____________________
Minggu ke : ____________________

No Hari/ Jam Kegiatan dan Hasil Bimbingan Td tg Pemb.

tanggal Akademik/ CI
(Diisi sesuai alur kegiatan)
Misal:
Bimbingan awal dengan Pemb. Akademik
membahas ….
Hasil …….

Penyerahan dan pembekalan awal dari RS

Hasil ……..

Preconferes dan pembagian kasus awal dg

CI
Hasil…..
Dan seterusnya
(setelah file ini di download, blok merah ini
bisa dihapus)

Keterangan: bisa di cetak lebih banyak sesuai kebutuhan