GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS (ANGGOTA PGI)

KALIMANTAN EVANGELICAL CHURCH (MEMBER OF PGI)

BADAN HUKUM :
Kep. Gub. Jend. No. 23 LN No. 217 tgl 24-04-1937;
Kep. Dirjen Bimas Kristen Protestan Depag RI No. 32 tgl 03-02-1988. NPWP : 01.222.297. 2-731. 000
MAJELIS JEMAAT GKE ANTANG KALANG
Jl. Andjar Soegiarto, RT. 09/RW. 04, Desa Tumbang Kalang, Kode Pos 74536,
Kec. Antang Kalang, Kab. Kotawaringin Timur, Prov. Kalimantan Tengah

Kepada :

Yth. Majelis Jemaat GKE Tumbang Kalang

di-

Tempat

Salam sejahtera di dalam kasih Tuhan Yesus Kristus.

Bersama ini saya memohon kepada Majelis Pekerja Harian Majelis Jemaat GKE Tumbang Kalang untuk
dapat mengeluarkan surat pernyataan belum pernah menikah sebagai salah satu syarat terlaksananya
Peneguhan dan Pemberkatan Nikah saya dan pasangan yang akan dilaksanakan di Resort lain. Bersama
dengan ini pula melampirkan surat pernyataan belum pernah menikah yang diketahui oleh orang tua/wali
dan lembaga pemerintahan setempat.

Demikian permohonan yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Yang Bermohon,

..........................................

Lampiran yang perlu dipenuhi :

1. Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah yang diketahui oleh orang tua/wali dan lembaga pemerintahan
setempat;
2. membayar biaya administrasi sebesar Rp. 50.000;
3. Surat Attestasi;
4. Fotokopi KTP.
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH / KAWIN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………

2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………

3. Pekerjaan : …………………………………………………

4. Anggota Jemaat GKE : …………………………………………………

5. Nama Orang Tua

1. Ayah : …………………………………………………

2. Ibu : …………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………

Menyatakan dengan ini bahwa sesungguhnya saya belum pernah / pernah menikah *). Surat pernyataan ini saya buat
untuk melengkapi persyaratan nikah dan apabila keterangan ini tidak benar, maka saya berani dituntut sesuai dengan
peraturan dan perundangan-undangan yang berlaku. Terima kasih.

…………………Tanggal,…………..20

Tanda Tangan Orang Tua / Wali *)

(……………………………)

Tanda Tangan Ahli Waris

Sebagai Saksi

1. …………………… (…………………….)

2. …………………… (…………………….)

Mengetahui / Membenarkan : Mengetahui/ Membenarkan :

Lurah / Kepala Desa ………………..*) Ketua RT ………………………….

…………………………………. ………………………………………….

Coret yang tidak perlu *)