Nomor : II/AKREDITASI/D/04/2016

Revisi Ke : 0
Berlaku Tgl: 9 JANUARI 2016

Standar Operasional Prosedur (SOP)

EVALUASI KEJELASAN INFORMASI KEGIATAN

Ditetapkan

Kepala UPT Puskesmas

Wates

drg Citra Mayangsari

NIP: 19820101 200604 2 046

DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO

UPT PUSKESMAS WATES

Jalan Lawu Raya No.1B Wates

Mojokerto

Page 1 of 5
 EVALUASI KEJELASAN INFORMASI
KEGIATAN

No. Dokumen : II/AKREDITASI /D/003/2016

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 9 Januari 2016
PUSKESMAS WATES
Halaman :1/4

UPT. PUSKESMAS drg. Citra Mayangsari

WATES NIP:198201012006042046

Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan program

1. Pengertian
adalah penilaian terhadap kejelasan informasi yang disampaikan yang
dilakukan pada kegiatan program yang diterima oleh sasaran program,
lintas program, lintas sektor terkait.

Penilaian terhadap kejelasan informasi yang disampaikan terhadap

sasaran program, lintas program, lintas sektor terkait menggunakan
kuesioner.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan

2.Tujuan
evaluasi kejelasan informasi kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di
UPT. Puskesmas Wates.
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Wates. No. 188.4/17/417.302.5/2016
3.Kebijakan
Kebijakan Analisis Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator dan Evaluasi
Penyelenggaraan UKM Puskesmas Wates

4.Referensi Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Rineka Cipta, 2002

a. Penanggung jawab Program menyiapkan instrumen evaluasi

5.Prosedur
kejelasan informasi yang disampaikan
b. Penanggung jawab program menyampaikan informasi tentang pada
sasaran
c. Penanggung jawab program atau pelaksana kegiatan membagikan
instrument evaluasi penyelenggaraan program ke sasaran
d. Responden menerima instrument evaluasi dan mengisi sesuai

Page 2 of 5
 dengan perintah
e. Penanggung Jawab Program atau pelaksana kegiatan
mengumpulkan instrumen yang telah diisi oleh responden
f. Penanggung Jawab Program merekap dan mengenalisa instrument
yang telah dikumpulkan.
g. Penanggung Jawab Program atau pelaksana kegiatan mengevaluasi
dan menentukan rencana tindak lanjut (RTL) dari hasil insturmen
yang telah dianalisa
h. Penanggung Jawab Program menyerahkan hasil evaluasi dan RTL
kepada koordinator UKM pada rapat program.
i. Penanggung Jawab Program menyampaikan laporan hasil evaluasi
dan RTL kepada kepala puskesmas dalam rapat mini lokakarya
bulanan.

a. Buku Kegiatan Harian

6.Dokumen Terkait
b. Instrumen Evaluasi Penyelenggaraan kegiatan program.
c. Notulen rapat mini loka karya

7.Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

Page 3 of 5
 DAFTAR TILIK SOP EVALUASI KEJELASAN INFORMASI

Unit :………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Penanggung jawab Program menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi ?

2. Apakah Penanggung jawab Program menentukan kegiatan

yang perlu dilakukan evaluasi kejelasan informasi ?

3. Apakah Penanggung jawab program menyampaikan

informasi pada sasaran ?

4. Apakah Penanggung jawab program atau pelaksana

kegiatan membagikan instrument evaluasi
penyelenggaraan program ke sasaran ?

5. Apakah Responden menerima instrument evaluasi dan

mengisi sesuai dengan perintah ?
6. Apakah Penanggung Jawab Program atau pelaksana
kegiatan mengumpulkan instrumen yang telah diisi oleh
responden ?

7. Apakah Penanggung Jawab Program atau pelaksana

kegiatan merekap dan mengenalisa instrument yang telah
dikumpulkan ?
8 Apakah Penanggung Jawab Program atau pelaksana
kegiatan mengevaluasi dan menentukan rencana tindak
lanjut (RTL) dari hasil insturmen yang telah dianalisa ?

Page 4 of 5
9. Apakah Penanggung Jawab Program menyerahkan hasil
evaluasi dan RTL kepada koordinator UKM pada rapat
antar program ?
10. Apakah Penanggung Jawab Program atau pelaksana
kegiatan menyampaikan laporan hasil evaluasi dan RTL
kepada kepala puskesmas dalam rapat mini lokakarya
bulanan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Mojokerto, ………………
Pelaksana/ Auditor

(……
…………………………)

Page 5 of 5