SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

N a m a : NYIMAS AYU PUTRI LAILATUL RAHMADANI
Binti : -
Tempat Tgl / Lahir : Gresik, Gresik, 31 Desember 1998
Tempat Tinggal : Dusun Metatu Desa Metatu Kec. Benjeng

Bahwa besok pada hari Sabtu Tanggal,. 05 Nopember 2022 Akan

Melangsungkan Akad Nikah Dengan Seorang Laki-Laki Nama : Farid Abdillah
bin Faisol, tempat tinggal Dusun Metatu Desa Metatu Kec. Benjeng,
berhubung tidak memiliki Wali (Adamul Wali ) maka saya. (NYIMAS AYU
PUTRI LAILATUL RAHMADANI ), mohon kepada Bapak Kepala K U A Kec.
Benjeng untuk Bertindak sebagai wali Hakim atas Pernikahan Saya tersebut
di atas.

Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan sebenar benarnya, bila di

kemudian hari Ternyata tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai hukum
yang berlaku.

Gresik, 24 Oktober 2022

Yang Menyatakan

NYIMAS AYU PUTRI LAILATUL RAHMADANI

Saksi :

1. Mashuda/Kasi Kesra ( )

2. Ahmad Shoim ( )