PETUNJUK PELAKSANA DAN PETUNJUK

TEKNIS JAMBORE RANTING KWARRAN

SAMBOJA 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. UMUM
Jambore Ranting Samboja Jambore Ranting Samboja Pramuka Penggalang adalah kegiatan
rekreasi edukatif di alam terbuka dalam bentuk perkemahan besar Pramuka Penggalang sebagai
sarana pembinaan Pramuka Penggalang yang menitikberatkan pada pengembangan diri peserta
yang terdiri atas bidang mental, fisik, intelektual, spiritual dan sosial baik sebagai individu
maupun sebagai anggota masyarakat.
Jambore Ranting Samboja diselenggarakan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Samboja dan
merupakan tugas Kwartir ranting Gerakan Pramuka sebagai amanat Musyawarah Ranting
dalam rangka upaya pencapaian tujuan Gerakan Pramuka. Jambore Ranting Samboja 2023
diselenggarakan untuk menumbuhkan rasa kebangsaan yang ber-Bhinneka Tunggal Ika serta
berupaya mewujudkan manusia Indonesia yang memiliki kualitas keimanan dan ketaqwaan,
kemampuan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta berjiwa Pancasila.

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
2. Program Kerja Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Samboja.
3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 134 Tahun 2009 tentang
Jambore Tingkat Nasional Tahun 2011.
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 132 Tahun 1976 Tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Perkemahan Besar Penggalang.

C. TUJUAN
Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 bertujuan untuk meningkatkan kemandirian,
kepemimpinan, keterampilan, persatuan dan kesatuan Pramuka Penggalang serta memiliki
komitmen terhadap penghayatan dan pengamalan Kode Kehormatan Pramuka yaitu Tri Satya
dan Dasa Darma.

D. SASARAN
1. Meningkatnya ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Terbinanya tali persaudaraan dan ikut serta membangun jati diri bangsa.
3. Meningkatnya pengembangan mental, fisik, pengetahuan, jiwa kepemimpinan, dan
kepercayaan diri.
4. Meningkatnya rasa tanggungjawab terhadap diri sendiri, masyarakat, bangsa dan negara.
5. Bertambahnya pengalaman dan keterampilan.
 E. RUANG LINGKUP
Sistematika Petunjuk Pelaksanaan Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 meliputi:
1. Pendahuluan
2. Penyelenggaraan
3. Organisasi Penyelenggara
4. Kegiatan
5. Perkemahan
6. Peserta
7. Administrasi dan Pendaftaran
8. Sarana Penunjang
9. Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi
10. Penutup

BAB II
PENYELENGGARAAN
A. NAMA KEGIATAN
Kegiatan ini dinamakan “Jambore Ranting Samboja” Tahun 2023

B. WAKTU PELAKSANAAN
Direncanakan pada Tanggal 17 s/ d 19 Juni 2023

C. TEMPAT PELAKSANAAN
Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 dilaksanakan di :Bumi Perkemahan Pantai Tanjung
Tanah Merah Samboja

D. TEMA
Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 adalah “ Menjadi Pramuka Penggalang Yang Siap dan
Sedia Untuk Nusantara”

E. MOTTO
Motto Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 adalah “Satyaku Kudarmakan Darmaku
Kubaktikan”.

F. TUJUAN
Tekad Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 adalah “Patriot Bangsa berjiwa
Pancasila”

G. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah seluruh anggota Pramuka Penggalang Se- Kwartir Ranting
Samboja.

H. SLOGAN
Slogan Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 adalah “Kreatif – Tangguh - dan
Gembira”
(Slogan Disampaikan ke peserta untuk
I. LOGO

J. RENCANA ANGGARAN
Anggaran Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 diperoleh secara gotong royong dari :
1. Gugusdepan se Kecamatan Samboja
2. Donatur dan kerjasama sponsorship yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka

BAB III
PELAKSANA
KEGIATAN

Organisasi penyelenggara Jambore Ranting terdiri atas :

A. PANITIA
Panitia kegiatan Ini adalah andalan Kwartir Ranting Samboja, DKR, dan Pramuka
Peduli Kwartir Ranting Samboja yang di tunjuk sebagai panitia sesuai dengan
surat keputusan Ketua Kwartir Ranting Samboja tentang panitia pelaksana
Jambore Ranting Samboja Tahun 2023.

BAB IV
TEKNIS
A. UMUM KEGIATAN
Kegiatan Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 dititikberatkan pada pengembangan diri
peserta dalam aspek mental, spiritual, fisik, intelektual, dan sosial, baik sebagai individu,
sebagai anggota masyarakat, maupun sebagai warga negara.
Penyelenggaraan kegiatan Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 menggunakan pendekatan
yang beragam, sehingga peserta lebih dapat merasakan, mempelajari, menghayati, dan
mendalami materi yang dihadapi. Kegiatan dibagi menjadi beberapa kelompok sesuai dengan
muatan materi yang terkandung didalamnya, dengan harapan peserta Jambore Ranting
Samboja Tahun 2023 mendapatkan beragam kegiatan sebagai penambah bekal pengalaman
dalam proses pembentukan jatidirinya.
 KEDATANGAN PESERTA JAMBORE RANTING SAMBOJA 2023

1. Peserta datang sebelum pukul 08.00 Wita pada Tanggal 17 Juli 2023
2. Pengantar kontingen hanya mengantar sampai pintu masuk (tempat parkir).
3. Pinru melakukan registrasi, anggota regu melanjutkan perjalanan menuju tapak
perkemahan dengan membawa barang bawaan masing-masing.
4. Bina Damping selalu mengawasi anggotanya masing-masing selama kegiatan
Jambore Ranting Samboja Tahun 2023

TAPAK KEMAH DAN PENDIRIAN TENDA`

1. Tiap regu peserta Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 akan mendirikan tenda dan
pelengkapnya di atas tanah ukuran 5 m x 7 m. ( disesuaikan dengan Lokasi )
2. Gaya dan cara pendirian diserahkan peserta sepenuhnya.
3. Saat pendirian tenda, pembina diharapkan Mengawasi peserta mendirikan tenda.
4. Pada pukul 12.00 di hari Pertama, semua tenda peserta harus sudah berdiri dan siap untuk
digunakan.
5. Gapura tapak kemah regu disamping bertuliskan identitas Gugus Depan, ( menyediakan Spanduk
Setiap regu dimasing-masing tenda )
6. Sistem satuan terpisah antara putera dan puteri dengan pola pemerintahan Kecamatan
Dengan nama yang disepakati . ( satuan terpisah sepakat digabung tidak disekat
pagar)
7. Adapun pembagian kapling disesuaikan dengan jumlah peserta.
8. Peserta membawa Perlengkapan Regu, Peribadi, Alat Tulis Menulis, Sholat , P3K,
( Perlengkapan MCK )

METODE KEGIATAN JAMBORE RANTING SAMBOJA TAHUN

2023
Kegiatan-kegiatan dalam Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 dilaksanakan melalui metode :
1. Permainan
2. Diskusi
3. Demonstrasi
4. Kompetisi

Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 meliputi kelompok-kelompok kegiatan sebagai berikut :
1. Kegiatan Perkemahan
2. Kegiatan Rotasi
Kegiatan Teknik kepramukaan
Kegiatan Penyuluhan Kegiatan
penghijauan
3. Kegiatan Non Rotasi
Kegiatan Pendidikan dan Seni Budaya Kegiatan
Khusus
URAIAN KEGIATAN JAMBORE RANTING SAMBOJA TAHUN
2023

1. Upacar Pembukaan
a. Waktu : Sabtu, 17 Juni 2023, Pukul: 13:30 s/d 15:00 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : 10 Orang Setiap Regu
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : a. Peserta datang beregu
b. Peserta Mengikuti Seluruh rangkaian Upacara
Pembukaan
f. Perlengkapan Peserta: Tongkat dan Bendera Regu
g. Perlengkapan Panitia : Bendera, Tiang Bendera, Sound Sistem

2. Jumpa Tokoh
a. Waktu : Sabtu, 17 Juni 2023, Pukul: 15:00 s/d 16:00 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : Seluruh Peserta
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : Kegiatan dilakukan setelah upacara pembukaan selesai,
peserta mendengarkan pemateri dengan baik dan teratur
f. Perlengkapan Peserta: Alat Tulis dan Buku
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem, CV Narasumber.

3. Permainan Tradisional
a. Waktu : Sabtu, 17 Juni 2023, Pukul: 16:00 s/d 17:30 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : Enggrang ( 1 Orang,tinggi dari ujung sampai pijakan kaki 30
Cm untuk SD, untuk SMP 40 cm), Bakiak ( 4 Orang )
d. Pakaian : Seragam Lapangan
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta maju sesuai urutan yang dipanggil oleh panitia
2. Peserta yang menang akan lolos ke tahap
Selanjutnya hingga final
3. Setiap peserta hanya boleh bermain satu kali
(Di Babak eliminasi )
4. Peserta yang masuk ke semifinal hingga final
adalah orang
yang sama.
f. Perlengkapan Peserta: Membawa Bakiak dan Enggrang masing masing
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem, Tali rapia, Papan Jalan.
4. Pentas Seni
a. Waktu : Sabtu, 17 Juni 2023, Pukul: 20:00 s/d 23:00 WITA
b. Tempat : panggung utama
c. Peserta : Menyesuaikan
d. Pakaian : menyesuaikan
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta harus berkumpul 5 menit sebelum
tampil
2. Peserta wajib menyetorkan lagu dalam bentuk
MP3 paling
lambat 1 jam sebelum acara dimulai.
3. Setiap Gudep bebas menampilkan kreasinya
dengan durasi maksimal 10 menit.
f. Perlengkapan Peserta: Sesuai kebutuhan masing-masing Gudep
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem.

5. Senam
a. Waktu : Minggu,18 Juni 2023, Pukul:06:00 s/d 07:00 WITA
b. Tempat : Lapangan utama
c. Peserta : Seluruh peserta
d. Pakaian :seragam lapangan
e. Proses dan Prosedur : 1. peserta berbaris sesuai dengan regu masing- masing
2. peserta di perbolehkan menggunakan atribut
tambahan dan yel-yel selama senam
f. Perlengkapan Peserta: menyesuaikan
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem

6. Penjelajahan
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 07:00 s/d 09:00 WITA
b. Tempat :pantai
c. Peserta : 10 orang
d. Pakaian :seragam pramuka
e. Proses dan Prosedur : membawa tongkat,tali,p3k,pluit,semaphore,botol
Minum
f. Perlengkapan Peserta: ATK
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem

7. Halang Rintang
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 09:00 s/d 11:00
WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : 10 Orang
d. Pakaian : Seragam Lapangan
e. Proses dan Prosedur : Peserta yang telah menyelesaikan penjelajahan
langsung memasuki arena halang rintang
f. Perlengkapan Peserta: Menyesuaikan
g. Perlengkapan Panitia : Tali Rapia, Tongkat, Ban bekas,pengeras suara.
8. Kuliner nusantara
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 11:00 s/d 12:30 WITA
b. Tempat : lapangan utama
c. Peserta : 3 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1.kegiatan memasak di laksanakan di tenda
masing-masing
2.peserta bebas memilih menu dan bahan
dengan tema masakan khas nusantara
3.maskan yang telah selesai langsung di antar ke
pendopo panitia untuk penilaian
4. peserta wajib menuliskan nama masakan dan
bahan .
5. masak di tenda, budget Rp.100.000, masakan 4
sehat 5 sempurna
f. Perlengkapan Peserta: Alat masak
g. Perlengkapan Panitia : meja penilaian,piring,sendok,gelas,papan jalan.

9. Penyuluhan pramuka anti narkoba

a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 1
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.
g. Perlengkapan Panitia : Menyesuaikan

10. Penyuluhan bahaya penyakit menular dan tidak menular

a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 2
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.
Perlengkapan Panitia : Menyesuaikan

11. Pemahaman mitigasi bencana

a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 3
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.
12. Duta pramuka
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 4
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.

13. Materi bela negara

a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 5
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.
g. Perlengkapan Panitia : MenyesuaikanPerlengkapan Panitia :

14. Pionering
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 16:00 s/d 17:30 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : 4 Orang
d. Pakaian : Seragam Lapangan
e. Proses dan Prosedur : 1. Tongkat minimal 10
2. Dilarang memotong tali pada saat kegiatan
dimulai
3. Diperbolehkan menggunakan aksesoris
tambahan
4. Waktu 60 menit.
f. Perlengkapan Peserta: Tongkat dan tali
g. Perlengkapan Panitia : Papan jalan, peluit.

15. Hasta karya

a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 16:00 s/d 17:30 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : 4 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Bahan sudah 50%
2. Hasta karya memiliki nilai jual dan fungsi
3. Bahan dari plastik dan kardus, bahan tambahan aksesoris hanya
boleh 25%
f. Perlengkapan Peserta: Bahan hasta karya
g. Perlengkapan Panitia : Pengeras suara, dan papan jalan
16. Api Unggun
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 20:00 s/d 21:00 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : Seluruh peserta
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : Durasi api unggun selama 60 menit, peserta pentas seni yang
tampil pertama bersiap sebelum api unggun selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Menyesuaikan
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem, Kayu, Ban bekas, Bensin,Solar,
Air, Obor 5 buah

17. Karnaval
a. Waktu : Senin, 18 Juni 2023, Pukul: 07:00 s/d 09:00 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : Seluruh Peserta
d. Pakaian : Sesuai tema
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta datang menggunakan kostum karnaval
masing-Masing
2. Peserta berkumpul digaris start dan berjalan
hingga ke
finish sesuai arahan panitia.
3. Peserta diperbolehkan Menggunakan yelyel
penyemangat selama kegiatan
berlangsung.
4.tema karnaval Pramuka Pancasila
f. Perlengkapan Peserta: Papan nama gudep, bendera.
g. Perlengkapan Panitia : Penunjuk jalan, pengeras suara.

18. Sosialisasi Pramuka Garuda

a. Waktu :Senin, 19 Juni 2023, Pukul: 09:00 s/d 11:00 WITA
b. Tempat : Pendopo
c. Peserta : 5 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta berkumpul di tempat yang telah
ditentukan
2. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga
akhir
f. Perlengkapan Peserta: Alat Tulis dan Buku
g. Perlengkapan Panitia : Sound Sistem,

19. Giat Bakti

a. Waktu : senin, 19 Juni 2023, Pukul: 09:00 s/d 11:00 WITA
b. Tempat : Pantai Tanjung Harapan
c. Peserta : 5 Orang
d. Pakaian : Seragam Lapangan
e. Proses dan Prosedur : Peserta dibagi sesuai titik lokasi yang telah
ditentukan panitia
f. Perlengkapan Peserta: Camgkul, Parang, Sapu lidi, Kreser sampah
g. Perlengkapan Panitia : Menyesuaikan
 20. Penyuluhan Telekomunikasi
a. Waktu : Minggu, 18 Juni 2023, Pukul: 14:00 s/d 15:30 WITA
b. Tempat : Pendopo 2
c. Peserta : 2 Orang
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : 1. Peserta mengikuti arahan panitia.
2. Peserta mengikuti kegiatan hingga selesai.
f. Perlengkapan Peserta: Alat tulis dan buku.
Perlengkapan Panitia : Menyesuaikan
21. Upacara Penutupan
a. Waktu : senin, 19 Juni 2023, Pukul: 13:00 s/d 15:00 WITA
b. Tempat : Lapangan Utama
c. Peserta : Seluruh Peserta
d. Pakaian : Seragam Pramuka
e. Proses dan Prosedur : a. Peserta datang beregu
b. Peserta mengikuti seluruh rangkaian Upacara
Penutupan.
f. Perlengkapan Peserta: Tongkat dan Bendera
g. Perlengkapan Panitia : Bendera , Tiang Bendera, Sound Sistem

22. Technikal Meeting

Hari : Sabtu
Tanggal : 03 Juni 2023
Pukul : 14:00 WITA s/d Selesai
Tempat : BPU Kecamatan Samboja
Peserta : Pembina dan Pinru atau Wapinru
Pakaian : Semi Pramuka

PERSYARATAN PESERTA JAMBORE RANTING SAMBOJA TAHUN

2023
1. Umum
a. Tiap Gudep mengirimkan minimal 1 regu putra dan 1 regu putri boleh lebih dari 2 regu
b. Tiap regu berjumlahkan min 8 orang dan mak 12 orang 13 org boleh
c. Setiap Regu didampingi maksimal 2 orang putra dan putri ( Pembina )
d. Peserta Jambore Ranting Samboja Tahun 2023 berlangsung pada bulan Juni 2023,
belum berusia 16 tahun.
e. Sehat jasmani dan rohani.
2. Administrasi
a. Membawa Surat Izin dari Orang Tua
b. Sekolah bertanggung jawab penuh atas kesehatan peserta
c. Menyerahkan Formulir Peserta
d. Membawa Surat Mandat dari Gugus Depan
e. Membayar biaya kegiatan sebesar Rp. 200.000,-/regu. ( Sertifikat, ID
Card,Listrik,MCK, Tiket Masuk,tiska )

3. Perlengkapan Perkemahan
a. Membawa perlengkapan pribadi
b. Membawa perlengkapan Regu
c. Membawa obat-obatan pribadi yang diperlukan
d. Membawa perlengkapan Pentas Seni yang akan ditampilkan
e. Membawa Pakaian dan Perlengkapan Karnaval
PEMBINA PENDAMPING
1. Komposisi dan Jumlah
Binadamping terdiri atas sebanyak-banyaknya 4 (orang), ( 2
orang putra dan 2 orang putri ).
2. Administrasi
1. Menyetor Formulir Peserta Kepada Panitia
2. Menyerahkan pasfoto berseragam Pramuka ukuran 3X4, sebanyak 2 lembar
begron bebas
3. Membawa Surat Mandat dari Gugus Depan

BAB V
ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN
A. UMUM
Penyelenggaraan administrasi dan keuangan secara umum meliputi perencanaan, persiapan,
pelaksanaan dan pelaporan administrasi. Kegiatan administrasi ini berkaitan dengan
pendaftaran dan pelayanan administrasi Peserta, Pembina Pendamping.

BAB VI
PENUTUP

Demikianlah Petunjuk Pelaksana dan Teknis JAMBORE RANTING SAMBOJA TAHUN 2023 telah
disusun sebagai pedoman umum pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan besar ini perlu
mendapat dukungan, baik secara moril maupun materil dari semua pihak dalam pelaksanaannya
nanti. Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan JAMBORE RANTING
SAMBOJA TAHUN 2023 ini nantinya dapat berjalan sukses dan lancar sesuai dengan rencana.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi usaha dan langkah kita. Amin.

Samboja,16 Mei 2023

Ketua, Sekretaris,

As.Sabirin, S.E, Rendy Prayogo

Mengetahui,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Samboja

Joko Santoso, S.Sos , M.Si

 FORMULIR PENDAFTARAN
JAMBORE RANTING
SAMBOJA TAHUN 2023
Nama Regu :
Pangkalan :

No Nama Tingkatan Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Samboja, 2023
Pembina,

NTA……………….

GERAKAN PRAMUKA
 KWARTIR RANTING SAMBOJA
Jl. Balikpapan – Handil II Kelurahan Kampung Lama Kecamatan Samboja Kode Pos 75271

BIODATA PEMBINA PENDAMPING

Nama Lengkap :…………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki laki perempuan Foto 3X4
Golongan Darah : A / B / AB / O
Agama :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Gugus Depan :……………………………………………………………………………………………………
Pangkalan :……………………………………………………………………………………………………
No.Telpon :……………………………………………………………………………………………………

PENGALAMAN DI KEPRAMUKAAN
1. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
PENGALAMAN DI ORGANISASI LAIN
1. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………… Tahun…………………..

Samboja,……………… 2023

(………………………………….)

NB. Foto di tempel/ Kertas dapat di perbanyak sesuai kebutuhan