Nomor
Peringkat
Jenis Tempat dan SMA/MA/SMK
Nama Siswa Kelamin Tanggal Alamat nem Yang Dipilih
Lahir
Urut Induk STTB
L P I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12
………………………, …………
Kepala Sekolah
..................................
NIP.