SURAT PERMOHONAN

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Fasilitas Program Online Learning Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

Kepada yth.
Direktur Tata Kelola Ekonomi Digital
Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
di - Tempat

Dengan hormat,

Untuk pengembangan serta peningkatan kompetensi kami di bidang pemrograman perangkat lunak,
dengan ini kami memohon bantuan fasilitas program pembelajaran pemrograman secara online dari
Direktorat Tata Kelola Ekonomi Digital, Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif,
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif.

Atas kesediaan dan perhatian kami ucapkan terima kasih.

__________ , __________________ 2023

(_________________________________)
 KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/
BADAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
DEPUTI BIDANG EKONOMI DIGITAL DAN PRODUK KREATIF
Gedung Kementerian BUMN Lt 17&18, Jalan Medan Merdeka Selatan Nomor 13, Jakarta 10110
Situs Web: kemenparekraf.go.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ___________________________________

NIK : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Nomor Telepon : ___________________________________
E-mail : ___________________________________
Fasilitasi yang Dipilih : Pelatihan Level Mahir
Pilihlah salah satu kelas dengan memberikan centang pada kolom*
Android Developer Learning Path: Kelas Belajar Pengembangan
Aplikasi Android Intermediate
Front-End Web Developer Learning Path: Kelas Menjadi Front-End
Web Developer Expert
Machine Learning Developer Learning Path: Kelas Machine
Learning Terapan

Bersedia untuk menandatangani Surat Pernyataan ini sebagai syarat untuk mengikuti program online
learning platform Deputi Bidang Ekonomi Digital dan Produk Kreatif dan akan menaati kewajiban
untuk :
1. Mengikuti seluruh proses pembelajaran secara online learning platform dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku.
2. Menyerahkan 1 Lembar foto/scan kartu identitas KTP/SIM
3. Mengaktifkan fasilitas Program Online Learning paling lama 7 hari setelah Fasilitas Online
Learning diberikan.
4. Berkomitmen untuk menyelesaikan kelas Online.

Jika tidak dapat memenuhi persyaratan di atas, maka saya setuju untuk mengembalikan biaya
Fasilitas Online Learning kepada Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif / Badan Pariwisata
dan Ekonomi Kreatif.

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, saya bertanggung jawab atas data yang diisi dan
bersedia menjalankan tugas dan kewajiban saya dengan sebaik-baiknya serta sanggup menerima
akibat hukum apabila ternyata dikemudian hari Surat Pernyataan ini terbukti tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari
pihak manapun.

__________ , __________________ 2023

(_________________________________)
 LAMPIRAN

(Fotocopy dari salah satu identitas berikut : KTP/SIM/Akta Kelahiran/Kartu

Keluarga/Identitas Lain)

*Dimohon untuk ditempel pada halaman ini