PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/81/2018.

Pada hari ini selasa Tanggal Enam Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Delapan Belass
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Muliyani .A.Md.Kep

NIP/NRPTT/NRTKK : 19830316 201001 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I/II/d
Jabatan : Petugas Pustu Tanjung Pagars
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Amoy,A.Md.Kebp
NIP/NRPTT/NRTKK : 440 07 077
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Bidan Puskesmas
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU Mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU.

Muara Pahu, 06 Pebruari 2018

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

AMOY.A,Md.Keb. MULIYANI.A.Md.Kep
NRTKK. 440 07 0771 NIP.1983o316 201001 2 012

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-857/1164/TU-XII/2014.

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Yunita Setyawati, A.Md.Keb

NIP : 19920623 201403 2 003
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Kepala Pustu Muara Beloan
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Netti, A.Md.Keb
NIP : 19771129 200312 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
Jabatan : Bidan Puskemas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Karena Alasan Penting ( Menikah)
maka PIHAK KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara pahu, 15 Desember 2014

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NETTI, A.Md.Keb YUNITA SETYAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19771129 200312 2 002 NIP. 19920623 201403 2 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-857/157/TU/2017.

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : TRI HANDAYANI, SKM

NRTKK : 440 05 020
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : YUNITA EKA APRILIA, SKM
NRTKK : 440 05 024
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Penyuluh Kesmas UPT Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Alasan Penting maka PIHAK
KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 21 Maret 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

YUNITA EKA APRILIA, SKM TRI HANDAYANI, SKM

NRTKK. 440 05 024 NRTKK. 440 05 020

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEM PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/518/TU-VI/2015.

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Tati Sumarni

NIP : 19650604 199203 2 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Norhamdi
NIP : 19751007 200701 1 015
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I II/b
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 22 Juni 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NORHAMDI TATI SUMARNI

NIP. 19751007 200701 1 015 NIP. 19650604 199203 2 014

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEM PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-000/809/TU-XI/2015.

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Siti Maimunah, A.Md.Kep

NRTKK : 440 06 096
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Perawat Puskesmas
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Novan Pradipta Adeputrawan, A.Md.Kep
NRTKK : 440 06 062
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Perawat Puskesmas

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan izin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 04 Nopember 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NOVAN PRADIPTA.A, A.Md.Kep SITI MAIMUNAH, A.Md.Kep

NRTKK. 440 06 062 NRPTT. 440 06 096

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-000/826/TU-XI/2015.

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Puji Astuti, A.Md.Keb

NIP : 19760412 200212 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Novita Dewi wahyuni, A.Md.Keb
NRPTT : 17.4.3600063
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : Bidan Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Pelatihan Pengendalian Kanker maka
PIHAK KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 14 Nopember 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NOVITA DEWI WAHYUNI, A.Md.Keb PUJI ASTUTI, A.Md.Keb

NRPTT.17.4.3600063 NIP. 19760412 200212 2 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-000/824/TU-XI/2015.

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Suci Darmawati

NRPTT : 17.1.0056655
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : Dokter Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Ns. Sabirin Noor, S.Kep
NIP : 19760731 199603 1 003
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Jabatan : Perawat Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Pelatihan Pengendalian Kanker maka
PIHAK KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 14 Nopember 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ns. SABIRIN NOOR, S.Kep dr. SUCI DARMAWATI

NIP. 198760731 199603 1 003 NRPTT. 17.1.0056655

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-000/825/TU-XI/2015.

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Netti, S.ST

NIP : 19771129 200312 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Koordinator Bidan Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Devi Ratnasari, A.Md.Keb
NRTKK : 440 07 016
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Bidan Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Pelatihan Pengendalian Kanker maka
PIHAK KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 14 Nopember 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

DEVI RATNASARI, A.Md.Keb NETTI, S.ST

NRTKK. 440 07 016 NIP. 19771129 200312 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN MUARA PAHU
JLN. RADEN BAROH RT.VI NO.59 TG.LAONG KODE POS 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/573/TU-VII/2015.

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Hj. Tuminah, SKM

NIP : 19620212 198402 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : H. Noor adha
NIP : 19690219 198811 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I III/d
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara pahu, 11 Juli 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. NOOR ADHA HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19690219 198811 1 001 NIP. 19620212 198402 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/ /TU/2017.

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Tiga Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Nurul Fitriyani, A.Md.Keb

NRTKK : 440 07 062
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Fungsional Bidan (PKMK)
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Siskawati Sibuea, A.Md.Keb
NRTKK : 440 07 002
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Fungsional Bidan (Pustu)
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Bersalin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 20 Maret 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

RIKA SISKAWATI SIBUEA, A.Md.Keb NURUL FITRIYANI, A.Md.Keb

NRTKK. 440 07 002 NRTKK. 440 07 062

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/79/TU/2017

Pada hari ini Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. SUCI DARMAWATI

NIP/NRPTT/NRTKK : 17.1.0056655
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : NOVAN PRADIPTA ADEPUTRAWAN, A.Md.Kep
NIP/NRPTT/NRTKK : 440 06 062
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Koordinator Rawat Jalan / Fungsional Perawat
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Karena Alasan Penting maka
PIHAK KESATU menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 10 Pebruari 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NOVAN PRADIPTA.A, A.Md.Kep dr. SUCI DARMAWATI

NRTKK. 440 06 062 NRPTT. 17.1.0056655

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/157/TU/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Sadariah
NIP : 19710615 200701 2 024
Pangkat / Golongan : Penagatur Muda Tingkat .I II/b
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Tati Sumarni
NIP : 19650604 199203 2 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I III/b
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 21 Maret 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

TATI SUMARNI SADARIAH

NIP. 19650604 199203 2 014 NIP. 19710615 200701 2 014

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/150/TU/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : H. Noor Adha

NIP : 19690219 198811 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Kasub Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Tati Sumarni
NIP : 19650604 199203 2 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Bagian Kepegawaian UPT Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Pahu 15 Maret 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

TATI SUMARNI H. NOOR ADHA

NIP. 19650604 199203 2 014 NIP. 19690219 198811 1 001

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/430/TU-VI/2016

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sebelas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Andi Erwin Santoso, SKM

NIP : 19800814 200502 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Yunita Eka Aprilia, SKM
NRTKK : 440 05 024
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Pahu, 11 Juni 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

YUNITA EKA APRILIA, SKM ANDI ERWIN SANTOSO, SKM

NRTKK. 440 05 024 NIP. 19800814 200502 1 004

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-857/607/2016

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Nurul Fitriyani, A.Md.Keb

NRTKK : 440 07 062
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Kepala PKMK Jerang Melayu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Novita Dewi Wahyuni, A.Md.Keb
NRPTT : 17.4.3600063
Pangkat / Golongan : PTT
Jabatan : Fungsional Bidan

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Menikah maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 05 September 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NOVITA DEWI WAHYUNI, A.Md.Keb NURUL FITRIYANI, A.Md.Keb

NRPTT. 17.4.3600063 NRTKK. 440 07 062

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/726/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enama Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Hj. Tuminah, SKM

NIP : 19620212 198402 2 002
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : H. Noor Adha
NIP : 19690219 198811 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I III/d
Jabatan : Kasubag Tata Usaha

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 26 Oktober 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. NOOR ADHA HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19690219 198811 1 001 NIP. 19620212 198202 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kutai Barat

ALIMAN, SKM
Pembina Tk. I
NIP. 19580807 198203 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-857/726/2016

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Wahyu Pratiwi Mamahit, A.Md.Keb

NRTKK : 440 07 063
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Kepala Pustu Tepian Ulaq
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Devi Ratnasari, A.Md.Keb
NRTKK : 440 07 016
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Muara Pahu

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Izi ( Menikah) maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Izin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 07 Nopember 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

DEVI RATNASARI, A.Md.Keb WAHYU PRATIWI MAMAHIT, A.Md.Keb

NRTKK. 440 07 016 NRTKK. 440 07 063

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/823/2016.

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Dewi Sartika

NRPTT : 17.1.0055895
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : dr. Suci Darmawati
NRPTT : 17.1.0056655
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Bersalin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 30 Nopember 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

dr. SUCI DARMAWATI dr. DEWI SARTIKA

NRPTT.17.1.0056655 NRPTT. 17.0055895

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/840/2016.

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Elysa Sriwidiastuti, A.Md.Kep

NIP : 19820128 200801 2 018
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Jabatan : Fungsional Perawat
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Ns. Sabirin Noor, S.Kep
NIP : 19760731 199603 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I III/d
Jabatan : Perawat Muda

Yang disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Bersalin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 05 Desember 2016

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ns. SABIRIN NOOR, S.Kep ELYSA SRIWIDIASTUTI, A.Md.Kep

NIP. 19760731 199603 1 003 NIP. 19820128 200801 2 018

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-853/ /TU-XII/2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Desember 2019 Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Edy Yanto

NIP : 19640403 198703 1 018
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KESATU
II. Nama : Endang Ardiana
NRTKK : 440 14 099
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Sakit maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan surat permohonan cuti sakit terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 03 Desember 2019.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ENDANG ARDIANA EDY YANTO

NRTKK. 440 14 099 NIP. 19640403 198703 1 018

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1- / /TU/2018.

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
NRTKK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama :
NRTKK :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Ijin maka PIHAK KESATU menyerahkan
tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-tugas
kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Ijin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu,

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

___________________ ___________________________
NRTKK. NRTKK.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/ /TU/2017.

Pada hari ini Seelasa TanggalEmpat Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Mili Warni

NRTKK : 440 16 012
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Petugas Kebersihan Kantor
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Endang Ardiana
NRTKK : 440 14 099
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Staf UPT. Pusksmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Bersalin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 4 Juli 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ENDANG ARDIANA MILI WARNI

NRTKK. 440 14 099 NRTKK. 440 16 012

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-857/591/TU/2017.

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Armunawarah, A.Md.KL

NRTKK : 440 09 006
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Petugas Kesling
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Reti Rosilawati, A.Md.KL
NRTKK : 440 09 002
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Petugas Kesling
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Menikah maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Menikah terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 19 Oktober 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

RETI ROSILAWATI, A.Md.KL ARMUNAWARAH, A.Md.KL

NRTKK. 440 09 002 NRTKK. 440 09 006

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-854/81/TU-II/2018.

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Wahyu Pratiwi Mamahit, A.Md.Keb

NRTKK : 440 07 063
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Petugas Pustu Tepian Ulaq
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : Amoy, A.Md.Keb
NRTKK :
Pangkat / Golongan : TKK
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
tugas-tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Bersalin terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pahu, 18 September 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

AMOY, A.Md.Keb WAHYU PRATIWI MAMAHIT A.Md.Keb

NRTKK. NRTKK. 440 07 063

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Jln. Raden Baroh RT. 006 No. 59 Kampung Tanjung Laong Kecamatan Muara Pahu Kode Pos 75574

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 445.1-851/592/TU/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Delapan Belas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : MULIYANI.A.Md.Kep
NIP/NRPTT/NRTKK : 19930316 201001 2 012
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I/II/d
Jabatan : Petugas Pustu Kampung Tanjung Pagar
Yang disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : AMOY,A.Md.Keb
NIP/NRPTT/NRTKK : 440 07 077
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Fungsional Bidan UPT Puskesmas Muara Pahu
Yang disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Bersalin maka PIHAK KESATU
menyerahkan tugas kedinasannya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas-
tugas kedinasan tersebut, ( dengan Surat Permohonan Cuti Tahunan terlampir ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua pihak untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Pahu, 05 Pebruari 2018

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

AMOY.A.Md.Keb MULIYANI.A.Md.Kep
NRTKK; 440 07 077

Mengetahuii,
Kepala UPT Puskesmas Muara Pahu

HJ. TUMINAH, SKM

NIP. 19620212 198402 2 002