FORMULIR 12

LAPORAN BULANAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

PUSKESMAS KULO BULAN : JANUARI

POSKESDES : TAHUN 2022
GEJALA,
PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
ATAU Kode L P JML L P JML
KONDISI unik hari Hari bl th th th Th th th th
1 PASIEN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas Kulo Penanggung Jawab

Kecamatan Kulo

HJ. HAFNI HAFID, SKM

Nip. 19720405 199203 2 009 NIP.
 FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENY

PUSKESMAS KULO
POSKESDES :

AB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. PENYAK 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19
IT ATAU Kode
KONDIS unik hari Hari bl th th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas Kulo

Kecamatan Kulo

HJ. HAFNI HAFID, SKM

Nip. 19720405 199203 2 009
 RMULIR 12
ALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

BULAN : JANUARI
TAHUN 2022

RU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA

20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
th th th
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab

NIP.
 FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENY

PUSKESMAS KULO
POSKESDES :

AB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. PENYAK 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14 15-19
IT ATAU Kode
KONDIS unik hari Hari bl th th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas Kulo

Kecamatan Kulo

HJ. HAFNI HAFID, SKM

Nip. 19720405 199203 2 009
 RMULIR 12
ALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

BULAN : JANUARI
TAHUN 2022

RU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA

20-44 45-59 > 59
L P JML L P JML
th th th
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penanggung Jawab

NIP.