CV.

MERBAU JAVA KONTRAKTOR

GENERAL CONTRAKTOR - SUPPLIER
PERTANIAN - PERIKANAN
Jalan Kecamatan RT. 011RW.005 Kel. Bagan Punak Kee. Bangko
Bagansiapiapi - Rokan Hilir

Bagansiapiapi, 8 Desember 2022

Nomor 001/PR-PTR/MJK/XI 1/2022

Lampiran
Peri ha I Permohonan Rekomendasi Pemasukan
Ternak Ruminasia

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi Riau
JI. Jend. Sudirman No. 460
Di-
Pekanbaru

Dengan hormat,
Dalam rangka Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Ternak Sapi Kegiatan Penyediaan Benih/Bibit Ternak
dan Hijauan Pakan Ternak yang Sumbernya dalam 1 (satu) Daerah Kabupaten/Kota Lain Sub Kegiatan
Pengadaan Benih/Bibit Ternak yang Sumbernya dari Daerah Kabupaten/Kota Lain TA. 2022 pada
Satker Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Rokan Hilir dengan Nomor Surat Perjanjian
521/DKPP-SPl</2022/IX.80 tanggal 21September2022, maka dengan ini kami:

Nama Perusahaan CV. Merbau Jaya Kontraktor

Direktur : Wan Yusuf Maihendra
Alam at : JI. Kecamatan Kel. Bagan Punak Kee. Bangko
Kabupaten Rokan Hilir

Kami Selaku pelaksanaan kegiatan tersebut diatas bermohon untuk diberikan Rekomendasi Pemasukan
Ternak Ruminansia, dengan rincian ternak sebagai berikut:

1. Jen is : Sapi Jantan

2. Jumlah : 38 Ekor
3. Jenis Kelamin : Jantan
4. Asal Ternak : l(abupaten Bener Meriah -Aceh
5. Daerah Tujuan Kab. Rokan Hilir
6. Estiminasi Pengiriman : Tgl. 9 Desember -13 Desember 2022

1. Jen is : Sapi Betina

2. Jumlah : 287 Ekor
3. Jenis Kelamin Betina
4. Asal Ternak : Kabupaten Bener Meriah -Aceh
5. Daerah Tujuan Kab. Rokan Hilir
6. Estiminasi Pengiriman : Tgl. 9 Desember - 13 Desember 2022

Demikian Surat permohonan ini kami buat atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima
kasih.

aihendra
 CV.. MER8AU JAVA· ONTRAKTOR
GENERAL CONTRAKTOR-SUPPUER
PBITAllM-PERIKANAM
Jalan ~RT~ OU. IR\lr.eo5«el.. e.,.. ~Kee. .....
3r'Japi-RaliilM!HWr

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN

INFORMASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama WAN YUSUF MAIHENDRA

Jabatan Direktur CV. MERBAU JAVA KONTRAKTOR

Alamat Jalan Kecamatan Kel. Bagan Punak

Kecamatan Bangko

Menyatakan bahwa :

1. Semua data dan informasi Dokumen Kualifikasi perusahaan dan Kompetensi kemampuan
usaha yang kami miliki adalah benar dan tidak palsu. Tentang Kompetensi kemampuan usaha
yang kami miliki.
2. Menyatakan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala
Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencanturnan dalarn Daftar Hitarn, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

, Dernikian pernyataan ini karni buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MAIHENDRA
 CV .. MERBAU JAYA KONTRAK'rOR
GENERAL CONTRAKTOR-SUWUER

.Wan~RT-
PERTAN'IAN-PSUtf

~-·
N

......
V!.&~~~KB:..Ba~

SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN DI HOLDING GROUND {HG ) PROVINS! RIAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nam a : WAN YUSUFMAIHENDRA

Jabatan : Direktur, CV. MERBAU JAYA KONTRAKTOR

Alam at : JI. Kecamatan Kel. Bagan Punak

Kecamatan Bangko

Dengan ini menyataan sanggup melaksanakan pengamatan dan pemeriksaan kesehatan hewan selama 7
tujuh hari di Holding Ground HG Provinsi Riau oleh petugas terkait.

Bila pernyataan ini tidak benar dikemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi- sanksi hukum
yang berkenaan dengannya.

\'
0SUF MAIHENDRA
--~Direktur