PEMERINTAH KAB.

TABANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NYITDAH

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor: 22.08/02.0/000014/LS/1.02.0.00.0.00.01.0022/P.01/4/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

22.08/02.0/000014/LS/1.02.0.00.0.00.01.0022/P.01/4/2022 tanggal 13 April 2022 yang kami
ajukan sebesar Rp. 499.321.928,00 (terbilang Empat ratus sembilan puluh sembilan juta tiga ratus
dua puluh satu ribu sembilan ratus dua puluh delapan rupiah ). Untuk keperluan RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH NYITDAH Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran lainnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
SKPD kami.

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. I Wayan Doddy Setiawan

NIP. 198107262009021006
 PEMERINTAH KAB. TABANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NYITDAH

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor: 22.08/02.0/000015/LS/1.02.0.00.0.00.01.0022/P.01/4/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

22.08/02.0/000015/LS/1.02.0.00.0.00.01.0022/P.01/4/2022 tanggal 12 April 2022 yang kami
ajukan sebesar Rp. Rp25.771.928 (terbilang dua puluh lima juta tujuh ratus tujuh puluh satu
ribu sembilan ratus dua puluh delapan rupiah). Untuk keperluan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NYITDAH Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

3. Jumlah Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
4. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran lainnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
SKPD kami.

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. I Wayan Doddy Setiawan

NIP. 198107262009021006
 PEMERINTAH KAB. TABANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NYITDAH

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor: 000014/SPP-LS/RSUDNYITDAH/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

000014/SPP-LS/RSUDNYITDAH/2022 tanggal 13 April 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.
499.321.928,00 (terbilang Empat ratus sembilan puluh sembilan juta tiga ratus dua puluh satu ribu
sembilan ratus dua puluh delapan rupiah ). Untuk keperluan RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NYITDAH Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

5. Jumlah Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
6. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran lainnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
SKPD kami.

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. I Wayan Doddy Setiawan

NIP. 198107262009021006