Form Borang Pasien 3C/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan Interperestasi dan melakukan Tindakan diagnosis pada Tahun
…………………….. Adalah sebagai berikut :

KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH

Interprestasi hasil Laboratorium

Interprestasi hasil Foto Rő

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sangksi sesuai dengan aturan
undang-undang yang berlaku

Jakarta, ……………………………………………

Hormat Saya, Mengetahui,

……………………………… ………………………………………… …………………………………

Form Borang Pasien 3A/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam melakukan Tindakan Intervensi dalam Menangani Pasien pada Tahun
…………………….. Adalah sebagai berikut :

KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH

Menjahit Luka

Memasang Infus

Tindakan Menyuntik/Vaksinasi

Memasang Kateter

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sangksi sesuai dengan aturan
undang-undang yang berlaku

Jakarta, ……………………………………………

Hormat Saya, Mengetahui,

……………………………… ………………………………………… …………………………………

Form Borang Pasien 3B/P2KB/IDICABJAKSEL/2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan, bahwa kinerja Profesional saya dalam Menangani Pasien Non Intervensi pada
Tahun …………………….. Adalah sebagai berikut :

KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH

SIP Pertama

SIP Kedua

SIP Ketiga

Rumah Sakit

UGD

Bangsal
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika ada pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya bersedia menerima sangksi sesuai dengan aturan
undang-undang yang berlaku

Jakarta, ……………………………………………

Hormat Saya, Mengetahui,

……………………………… ………………………………………… …………………………………

 Form Borang Kegiatan 1C/P2KB/IDICABJAKSEL/2019 KEGIATAN EKSTERNAL / PRIBADI
TAHUN : ……………………

NO TANGGAL TEMA/MATERI PENYELENGGARA PERAN SERTA* SKP

10

11

12

13

14

15

* sebagai Peserta / Pembicara / Penyuluh