D

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING / CABANG IBI KABUPATEN / KOTA :……………..
PROVINSI :…………………………………………………

NAMA :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

ALAMAT RUMAH :

Telp :………………………………………….NIK………………………………….

NO.KTA / NO ID : ………………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN BIDAN :l
JENIS DI TAHUN LULUS
 SEKOLAH BIDAN    
 SPR JUR.KEBIDANAN    
 PBB A    
 PPB B    
 PPB C    
 D III    
 D IV
 S1 / S2
 LAIN - LAIN
 GOL. DARAH O A B  AB

…………………….,…………………………………
NAMA KOTA , TANGGAL, BLN, TAHUN

NAMA ANGGOTA

CATATAN :

1) ISI SEGERA UNTUK KTA IBI BARU II

MOHON DI TULIS DENGAN HURUP CETAK

2) CORET YANG TIDAK PERLU