Lampiran Perbup Pilkades 2023

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI MANDAILING

NATAL
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
Lampiran I:
Format Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......

NOMOR.....TAHUN 2023
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......
KECAMATAN .............. KABUPATEN MANDAILING NATAL
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor …. Tahun

2023 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan
Badan Permusyawaratan Desa …… Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan Kabupaten Mandailing Natal.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat
II Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Mandailing Natal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3794);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
dengan undang-undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Undang- undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang–
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa (Tambahan
Tahun 2017 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Indonesia Nomor 6041);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1221);
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
4), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1222);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
IndonesiaTahun 2020 Nomor 1409).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat yang namanya tersebut dalam kolom 2
(dua) lajur 2 (dua) kedalam jabatan sebagaimana
tersebut dalam kolom 6 (enam) dari Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan yang angkat sebagaimana Diktum
Kesatu mempunyai tugas:
a. Ketua :
1. Bertanggung jawab semua urusan
penyelenggraan Pemilihan Kepala Desa;
2. Menyusun rencana anggaran pendapatan dan
belanja pemilihan Kepala Desa bersama dengan
sekretaris dan seksi-seksi yang lain;
3. Melakukan koordinasi dan konsultasi dengan
pihak terkait dalam rangka pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa;
4. Melaksanakan sosialisasi pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa kepada masyarakat;
5. Memimpin dan mengkoordinir rapt-rapat panitia
pemilihan;
6. Mengawasi dan mengendalikan kegiatan seksi-
seksi;
7. Menandatangani Daftar Pemilih Sementara,
Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar Pemilih
Tetap;
8. Mengumumkan nama dan nomor urut calon
Kepala Desa;
9. Membentuk Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara di masing-masing Tempat
Pemungutan Suara;
10. Menyerahkan surat suara dan perlengkapan
pemungutan suara kepada kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara;
11. Menerima dan melakukan rekapitulasi hasil
penghitungan suara dari masing-masing Tempat
Pemungutan Suara;
12. Menandatangani rekapitulasi hasil penghitungan
suara;
13. Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa;
14. Menandatangani Berita Acara Penetapan Calon
Kepala Desa; dan
15. Menandatangani Berita Acara Penyelenggaraan
Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.
b. Sekretaris :
1. Bertanggung jawab atas administrasi daftar
pemilih, Berita Acara, administrasi surat
menyurat yang dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan;
2. Mengatur dan menyusun jadwal acara pemilihan
Kepala Desa;
3. Menyiapkan formulir-formulir yang dibutuhkan
dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; dan
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh
Ketua Panitia Pemilihan.
c. Seksi Pendaftaran Pemilih:
1. Melakukan pendaftaran pemilih yang memenuhi
persyaratan;
2. Membuat dan mengumumkan Daftar Pemilih
Sementara, Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar
Pemilih Tetap;
3. Menampung saran/usul dan pertimbangan yang
memungkinkan diadakannya perubahan Daftar
Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih Tambahan
selama pengumuman daftar tersebut;
4. Menyerahkan Daftar Pemilih Tetap kepada Ketua
Panitia Pemilihan;
5. Membuat Berita Acara penetapan Daftar Pemilih
Sementara, Dafar Pemilih Tambahan dan Daftar
Pemilih Tetap; dan
d. Seksi Penjaringan dan Penyaringan:
1. Melakukan pengumuman pendaftaran Bakal
calon Kepala Desa;
2. Menerima berkas pendaftaran Bakal calon
Kepala Desa;
3. Meneliti dan mengoreksi persyaratan Bakal calon
Kepala Desa;
4. Mengumumkan daftar nama Bakal Calon Kepala
Desa yang dinyatakan lulus seleksi administrasi;
5. Melaksankan seleksi tambahan dalam hal bakal
calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
lebih dari 5 (lima) orang;
6. Menyerahkan daftar nama Bakal calon Kepala
Desa kepada Ketua Panitia Pemilihan untuk
ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa;
7. Mengumumkan nama Calon Kepala Desa yang
telah ditetapkan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
8. Mempersiapkan pengundian nomor, foto dan
nama Calon Kepala Desa;
9. Membuat Berita Acara hasil seleksi administrasi
dan pengundian nomor urut calon Kepala Desa;
dan
e. Seksi Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara :
1. Menerima Daftar Pemilih Tetap dan daftar Calon
Kepala Desa dari Ketua Panitia Pemilihan
sebelum pemilihan Kepala Desa diselenggarakan;
2. Melakukan Bimbingan Teknis pemungutan suara
kepada Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara;
3. Menyiapkan surat suara yang telah dibubuhi
Cap/Stempel Panitia Pemilihan kepada
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara;
4. Menyerahkan surat Suara yang telah dibubuhi
Cap/Stempel Panitia Pemilihan kepada Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara;
5. Menerima daftar nama-nama saksi sesuai
dengan foto dan nama dari Kartu Tanda
Penduduk dari para Calon Kepala Desa;
6. Melakukan rekapitulasi hasil penghitungan
suara dari masing-masing Tempat Pemungutan
Suara;
7. Membuat Berita Acara penyelenggaraan
pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa;
8. Menyiapkan dan/atau mengkoordinasikan
Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi
Kepala Desa definitif; dan
f. Seksi Peralatan dan Perlengkapan:
1. Menetapkan lokasi Tempat Pemungutan Suara;
2. Menyediakan bilik suara, kotak suara, bantalan
pencoblos dan alat pencoblos;
3. Menyiapkan peralatan dan menyediakan kertas
untuk pencatatan hasil penghitungan suara;
4. Menyediakan perlengkapan administrasi bagi
seksi-seksi yang lain;
5. Menyediakan akomodasi dan konsumsi bila
dipandang perlu setiap ada kegiatan dari seksi
yang lain;
6. Memberikan dukungan transportasi bagi seksi-
seksi yang lain dalam rangka melaksanakan
tugasnya;
7. Mempublikasikan hari pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa, nama-nama calon beserta foto
kepada masyarakat; dan
g. Seksi Kampanye:
1. Menyusun jadwal dan tempat kampanye calon
Kepala Desa;
2. Memberikan penjelasan teknis pelaksanaan
kampanye;
3. Memantau pelaksanaan kampanye;
4. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oelh
KEEMPAT : Keputusan Badan Permuysawaratan Desa ini mulai

berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ………….
Pada (Tanggal/Bulan/Tahun)
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA……….
Stempel
NAMA……………
Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa ……………………………..
Nomor ……………………………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Ketua : …………………..
2. Sekretaris : …………………..
3. Anggota 1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. …………………….
5. …………………….
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA……….
Stempel
NAMA……………
Lampiran II : Format Daftar Pemilih Sementara dan Tambahan
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN …….
TAHUN ……..
Desa : ……….
Tempat Pemungutan Suara : ……….
Lembar Ke : ……….
JENIS
NO. NO. KK NAMA TEMPAT TANGGAL STATUS KELAMIN ALAMAT DISABILITAS KETERANGAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN L P
1
2
3
4
5
6
7
Dst
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA DI DESA ………
Stempel Panitia
NAMA……………
Keterangan :
1. Untuk kolom jenis kelamin cukup diberikan tanda √ (centang) pada salah satu kolom;
2. Apabila nama pemilih tersebut adalah Disabilitas agar diberikan tanda √ (centang) pada kolom Disabilitas.
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ………..
KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN ……
NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1
2
3
4
5
dst
Stempel Panitia
NAMA……………
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……..
KECAMATAN ……… KABUPATEN MANDAILING NATAL TAHUN …….
NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1
2
3
4
5
dst
Stempel Panitia
NAMA……………
Lampiran III : Format Daftar dan Berita Acara Pemilih Tetap
DAFTAR PEMILIH TETAP

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN …….
TAHUN ……..
Desa : ……….
Tempat Pemungutan Suara : ……….
Lembar Ke : ……….
JENIS
NO. NO. KK NAMA TEMPAT TANGGAL STATUS KELAMIN ALAMAT DISABILITAS KETERANGAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN L P
1
2
3
4
5
6
7
Dst
KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA DI DESA ………
Stempel Panitia
NAMA……………
Keterangan :
1. Untuk kolom jenis kelamin cukup diberikan tanda √ (centang) pada salah satu kolom;
2. Apabila nama pemilih tersebut adalah Disabilitas agar diberikan tanda √ (centang) pada kolom Disabilitas.
BERITA ACARA PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP
KEPALA DESA ….. KECAMATAN ……. KABUPATEN MANDAILING
NATAL TAHUN …….
Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Bertempat di.....Panitia

Pemilihan telah melakukan rapat dalam rangka penelitian dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetap.
Penelitian dan pengesahan Daftar Pemilih dipimpin Ketua Panitia Pemilihan
dan dihadiri oleh Para Anggota Panitia Pemilihan, Para Calon Kepala Desa
dan atau saksi, Badan Permusyawaratan Desa, dan peserta lainnya
(sebagaimana terlampir).
Berdasarkan hasil rapat tersebut, Panitia dengan para calon Kepala Desa
telah menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. Daftar Pemilih setiap banjar/lorong benar-benar telah diteliti oelh Para
Calon Kepala Desa dan saksi selanjutnya sepakat untuk disahkan dan
ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Tetap.
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap setiap Banjar/lorong untuk Pemilihan
Kepala Desa ……… Kecamatan Dengan Perincian sebagai berikut:
a. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
b. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
c. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
d. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
e. Banjar/Lorong ….. Jumlah Pemilih Orang
f. Dst …………..
3. Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dimaksud angka 2, menjadi dasar
dalam Persiapan Pengadaan Surat Suara, Kotak Suara, Peralatan
Perlengkapan lainnya dal Pemilihan Kepala Desa …….. Kecamatan
…….. Tahun ……
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

DESA DI DESA….. KECAMATAN ,
Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
 Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
musyawarah pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai
dengan Berita Acara
Lampiran IV : Format Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING

NATAL KECAMATAN ….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
Nomor :141/ /PAN-PILKADES/Thn Desa. , (Tgl/Bln/Thn)

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Kepada Yth. Masyararakat Desa …….

Di
Desa ………
Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor….. Tahun 2022 Tentang Petunjuk

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Pasal 13 ayat (1).
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dapat kami sampaikan bahwa
Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Warga Negara Republik Indonesia dibuktikan dengan foto copy Kartu

Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil setempat;
2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari
calon Kepala Desa dan diketahui oleh Penjabat Kepala Desa dengan materai Rp
10.000;
3. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika dibuktikan dengan surat
pernyataan dari calon Kepala Desa dan diketahui oleh Penjabat Kepala
Desa dengan materai Rp.10.000;
4. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
sederajat dibuktikan dengan foto copy ijazah yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
5. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar
dibuktikan dengan foto copy akte kelahiran atau surat keterangan lahir
yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
setempat;
6. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan siap mengganti rugi
sebesar biaya pilkades di Desa dibuktikan dengan surat dengan tanda
tangan bermaterai Rp 10.000;
7. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan dengan
surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000;
8. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang dibuktikan dengan surat keterangan
dari ketua pengadilan;
9. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan
surat keterangan dari ketua pengadilan;
10. Berbadan sehat dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari
dokter Pemerintah;
11. Tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp 10.000 dari calon
Kepala Desa;
12. Apabila Calon Kepala Desa tetap mengundurkan maka calon Kepala
Desa tersebut dikenakan denda senilai dengan bantuan keuangan dari
Pemerintah Kabupaten untuk pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di
Desa tersebut bermaterai Rp. 10.000;
13. Calon Kepala Desa tidak diperbolehkan mendaftarkan diri di 2 (Dua)

Desa atau lebih pada Desa yang melaksanakan Pemilihan Kepala Desa
bermaterai Rp. 10.000.
14. Surat Pernyataan berkomitmen mendukung program Pemberdayaan

Perempuan dan Perlindungan Anak bermaterai Rp. 10.000.
15. pasphoto dengan latar belakang berwarna merah terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 6
(enam) lembar;
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort Mandailing
Natal;
17. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Badan Narkotika Nasional (BNN) Kabupaten
Mandailing Natal; dan
18. Bagi yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa dan/atau Aparat Desa dan/atau
Pegawai Negeri Sipil wajib mendapat Surat Keterangan Bebas Temuan dari
Inspektorat Daerah Kabupaten Mandailing Natal.
Adapun batas waktu pendaftaran kami terima selambat-lambatnya

tanggal……., dan mengajukan pendaftaran ke kantor Panitia Pemilihan
Kepala Desa di ……. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi
saudara ……. Dengan Nomor HP ……..
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan, atas perhatian masyarakat
Desa Kami ucapkan terima Kasih.

DESA DI DESA….. KECAMATAN ,
Stempel Panitia
(NAMA)
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI
Tempat Tanggal Lahir : Sayur Maincat, 23 April 1971
Alamat : Padang Bulan, Kec. Kotanopan
Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa secara Agama Islam sesuai dengan Sila Ke
1 Pancasila.
Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

jasmani maupun rohani, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Sayur Maincat, 14 Juni 2023
Materai
Rp.10.000
MOHD. IHSAN PARINDURI
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Sayur Maincat
PAHRUDDIN LUBIS
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UUD 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.
Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Memegang

Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD 1945, Serta
Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Materai
Rp.10.000
Mengetahui
Pj. Kepala Desa Sayur Maincat
PAHRUDDIN LUBIS
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA DAN SIAP
MEMBAYAR DENDA SEBESAR BIAYA PELAKSANAAN PILKADES DI
DESA APABILA SAYA MENGUNDURKAN DIRI

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

dicalonkan menjadi Kepala Desa dan siap membayar denda apabila saya
mengundurkan diri sebesar biaya pelaksanaan pilkades di Desa Sayur
Maincat Kecamatan Kotanopan

Materai
Rp.10.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA
JABATAN
Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Pernah

Sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan.

Materai
Rp.10.000

SURAT PERNYATAAN
BERKOMITMEN MENDUKUNG PROGRAM PEMBERDAYAAN PEREMPUAN
DAN PERLINDUNGAN ANAK

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berkomitmen

mendukung program Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
apabila terpilih sebagai Kepala Desa Sayur Maincat Kecamatan
Kotanopan.

Materai
Rp.10.000

Perihal : Pendaftaran Sebagai Calon Kepala Desa Sayur Maincat
Kepada Yth : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Sayur Maincat

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ingin

mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Sayur Maincat
Kecamatan Kotanopan Pada Pemilihan Kepala Desa Sayur Maincat
Tahun 2023 dan bersedia mengganti rugi sebesar biaya pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa Sayur Kecamatan Kotanopan Apabila saya
mengundurkan diri.

Materai
Rp.10.000

SURAT PERNYATAAN
Nama : RAHMAD ARIFIN

Tempat Tanggal Lahir : Gading Bain, 10 Agustus 1986
Alamat : Gading Bain, Kec. Kotanopan
Agama : Islam
NIK KARTU TANDA PENDUDUK : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak

mencalonkan diri sebagai calon kepala desa pada 2 (Dua) Desa atau lebih
pada Desa yang melaksanakan pemilihan Kepala Desa.

Desa Gading Bain, 11 Juni 2023
RAHMAD ARIFIN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Agama : Islam
NIK KTP : 1213082304710001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang

menjalani hukuman pidana penjara.

Materai
Rp.10.000
Lampiran XI : Format Berita Acara Ada atau Tidak Adanya Masukan

Masyarakat Terhadap Hasil Penelitian Persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa.
BERITA ACARA ADA ATAU TIDAKNYA MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP HASIL PENELITIAN PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….
Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan

penelitian persyaratan bakal calon Kepala Desa … Kecamatan …. dan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan ….. telah mengumumkan
kepada masyarakat terkait hasil penelitian berkas persayaratan
tersebut.
Adapun setelah dilaksanakan pengumuman tersebut, masyarakat Desa ….
Kecamatan….. memberikan masukan (atau tidak memberikan masukan)
sebagai berikut :
1. …………………
2. ………………….
3. ………………….
4. Dan seterusnya.


DESA DI DESA ….. KECAMATAN …..,
Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
1. Berita Acara tersebut dibuat dengan memilih salah satu kalimat yaitu
Ada Atau Tidak Ada masukan masyarakat tersebut.
2. Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta
dengan Berita Acara.
3. Apabila tidak adanya masukan masyarakat, maka tidak perlu memuat
poin 1,2,3 dan seterusnya.
Lampiran XII : Format Berita Acara Berkas Lamaran Bakal Calon Kepala
Desa.
BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS LAMARAN BAKAL CALON

KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Penelitian Berkas Lamaran Bakal Calon Kepala Desa … Kecamatan ….
dan Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan …...
Adapun setelah dilaksanakan Penelitian Berkas Lamaran Bakal Calon
Kepala Desa ditemukan beberapa kekurangan / sudah melengkapi
persyaratan (pilih salah satu) sebagai berikut :
1. …………………
2. ………………….
3. ………………….
4. Dan seterusnya.


DESA DI DESA ….. KECAMATAN…..,
Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan :
ditemukan beberapa kekurangan / sudah melengkapi persyaratan.
3. Apabila seluruh berkas persyaratan telah lengkap, maka tidak perlu
memuat poin 1,2,3 dan seterusnya.
Lampiran XIII : Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan Calon
Kepala Desa.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL KECAMATAN ……..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …….
KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..
NOMOR : 141/…../K/(tahun)
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor ….

Tahun 2022 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan
Peraturan Panitia Pemilihan Kepala Desa …….
Kecamatan … . ;

Perubahan atas Undang- undang Nomor 12 Tahun
2092) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Nomor 1222);
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun
2020 Nomor 1409.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nama-Nama sebagai berikut:
1. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
NIK : ……………………..
Pendidikan : ………………………
Alamat : ……………………..
2. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
3. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………...
Alamat : ……………………..
4. dst……
KETIGA : Nama-Nama Bakal Calon Kepala Desa …… Kecamatan

…… diatas dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa.
KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........
Pada (tanggal/Bulan/Tahun)

DESA DI DESA………. KECAMATAN ,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Lampiran XIV: Contoh Penghitungan Bobot Nilai Administrasi dan Tertulis
1. Pada Pemilihan Kepala Desa Lamteh terdapat 6 Calon yaitu si A, si B,

si C, si D, si E dan si F, maka untuk mengurangi satu calon perlu
seleksi penlaian administrasi.
2. Untuk acuan penilaian silahkan baca Pasal 21 Peraturan Bupati
Nomor…. Tahun 2023 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa.
3. Kita ambil contoh si A, dari verifikasi adminstrasi si A adalah pernah
atau saat ini sedang cuti sebagai Perangkat Desa dengan masa kerja 2
tahun dan berijazah SMA serta saat ini berusia 35 tahun. Maka teknis
perhitungan sebagai berikut.
 Perangkat Desa 15
 Masa kerja 2 tahun 3
 Ijazah SMA 15
 Usia 35 tahun 15
+
Total Nilai = 48
4. Apabila masih ada nilai yang seri 2 atau 3 orang atau lebih, maka
dibuatkan seleksi ujian tertulis khusus bagi yang mempunyai nilai seri
terendah dengan pembagian persentase penilaian yaitu 60% untuk bobot
nilai administrasi dan 40% untuk bobot nilai tes tertulis sebagaimana
diatur dalam Pasal 29 ayat (2) Peraturan Bupati Nomor…. Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa. Adapun cara
perhitungannya sebagai berikut:
 Nilai Administrasi si A: 48 maka untuk mendapatkan 60% adalah 48

Dikali 60 dibagi 100 maka hasilnya 28,8
 Nilai Ujian Tertulis si A : 67 maka untuk mendapatkan 40% adalah
67 Dikali 40 dibagi 100 maka hasilnya 26,8
Maka total nilai ujian si A = Nilai Administrasi (28,8) + Nilai Ujian tertulis
(26,8) Adalah 55,6.
Lampiran XV : Format Berita Acara Seleksi Tambahan Untuk Memperoleh
lima Bakal Calon Kepala Desa
BERITA ACARA SELEKSI TAMBAHAN UNTUK MEMPEROLEH LIMA

BAKAL CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….
Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Telah dilaksanakan seleksi

tambahan untuk memperoleh 5 (lima) bakal calon Kepala Desa …
Kecamatan ….
Adapun setelah dilaksanakan seleksi tambahan tersebut melalui seleksi
administrasi/ seleksi administrasi dan tertulis (pilih salah satu), maka
panitia menetapkan lima orang yang lolos seleksi sebagai bakal calon
Kepala Desa dengan nama-nama sebagai berikut:
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….

Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
seleksi administrasi atau seleksi administrasi dan tertulis tersebut.
Lampiran XVI: Format Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Berdasarkan Hasil Seleksi Tambahan.

KEPUTUSAN
NOMOR : 141/…../K/(tahun)
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA BERDASARKAN HASIL SELEKSI

TAMBAHAN ADMINISTRASI/ADMINISTRASI DAN TERTULIS (pilih salah
satu)
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor…. Tahun

2023 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. Kecamatan … ;

Perubahan atas Undang-undang Nomor 12 Tahun
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
82 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Nomor 1222);
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun
2020 Nomor 1409.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nama-Nama sebagai berikut :
1. Nama : ……………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………..
NIK : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Alamat : ……………………..
2. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
3. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
4. dst . . . .
KETIGA : Nama-Nama Bakal Calon Kepala Desa …… Kecamatan

…… diatas dinyatakan Telah Lulus Seleksi
Administrasi/Administrasi dan Tertulis (pilih salah satu).
KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai berlaku

pada tanggal ditetapkan.

DESA DI DESA………. KECAMATAN…
.........................................,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Lampiran XVII: Format Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa
Berdasarkan Nomor Urut
BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA…….

KECAMATAN…… BERDASARKAN NOMOR URUT

Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ……. Kecamatan ……….
Yang berlokasi di …….
Adapun setelah dilaksanakan Pengundian Nomor Urut, maka diperoleh
hasil sebagai berikut:
1. Si A memperoleh Nomor Urut 1;
2. Si B memperoleh Nomor Urut 2;
3. Si C memperoleh Nomor Urut 3;
4. Si D memperoleh Nomor Urut 4;
5. Si E memperoleh Nomor Urut 5.

tekanan atau paksaan dari pihak manapun serta keputusan ini tidak dapat
diganggu gugat.

Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
Pada Berita Acara tersebut dilampirkan tanda tangan peserta musyawarah
pengumuman dan lampirannya juga memuat judul sesuai dengan Berita
Acara.
Lampiran XVIII: Format Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Berdasarkan Nomor Urut.

KEPUTUSAN
NOMOR : 141/…./K/(tahun)
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA BERDASARKAN NOMOR URUT PADA

PEMILIHAN KEPALA DESA ……. KECAMATAN ……..
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor…. Tahun

2023 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ….. Kecamatan
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Berdasarkan
Nomor Urut Pada Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan …..

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II
Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan undang-undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
2018 Nomor 157);
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2020
Nomor 1409.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nama-Nama Calon Kepala Desa ….

Kecamatan ….. dengan Nomor Urut sebagai berikut:
1. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Nomor Urut : ……………………..
2. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Nomor Urut : ……………………..
3. Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Nomor Urut : ……………………..
KETIGA : Nama-Nama Calon Kepala Desa …… Kecamatan ……

diatas telah ditetapkan sesuai Nomor Urut dan Keputusan
ini tidak dapat diganggu gugat.
KEEMPAT : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan.

DESA DI DESA … KECAMATAN…..,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Lampiran XIX : Tata Letak /Denah Tempat Pemungutan Suara
DENAH LOKASI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pintu Keluar TIM KEAMANAN
8
4
KETERANGAN :
2
6
1. Pencocokan DPT
dengan Surat
5 Undangan;
TIM KEAMANAN
H3
TIM KEAMANAN
2. Pemberian Surat
7 Suara;
3. Kursi Tunggu;
4. Bilik Suara; Kotak
H2 3 5. Suara;
6. Kursi Calon Kades;
7. Kursi Saksi;
1 Tetes Tinta.
8.
H4
H= HANSIP
Pintu Masuk
H1
JALAN ANTRIAN
TIM KEAMANAN
Lampiran XX : Format Surat Pemberitahuan Kepada Penduduk Desa Yang
Berhak Memilih.
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING

NATAL KECAMATAN ….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
Desa........, (Tgl/Bln/Thn)
Nomor : 141/ /PAN-PILKADES/Thn Kepada Yth. Bapak/Ibu

Sifat : Penting ………
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemilihan Kepala Desa
Di -
Desa ………
Sehubungan dengan telah terdaftarnya Bapak/Ibu (pilih salah satu) pada

Daftar Pemilih Tetap, untuk itu kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk
dapat hadir di Tempat Pemungutan Suara pada:
Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Pukul : 08.00 WIB – 14.00 WIB
Tempat : …………………………….
Acara : Pemungutan Suara pada Pemilihan
Kepala Desa…Kecamatan... Tahun …
Demikian informasi yang dapat kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu

Kami ucapkan terima Kasih.

DESA DI DESA ….. KECAMATAN .….,
Stempel Panitia
TTD
(NAMA)
Lampiran XXI: Format Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Sebelum
Pemilihan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN SEBELUM PEMILIHAN

CALON KEPALA DESA ….. KECAMATAN …….

Kegiatan Pemeriksaan Kelengkapan Sebelum Pemilihan.
Adapun Kegiatan Pemeriksaan Kelengkapan yang dilaksanakan

diantaranya sebagai berikut:
1. Pembukaan kotak suara;
2. Pengeluaran seluruh isi kotak suara;
3. Pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
4. Penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
5. Hasil penghitungan jumlah setiap dokumen terdapat dalam lampiran
Berita Acara ini.


DESA DI DESA….. KECAMATAN …..,
Stempel Panitia
TTD
(NAMA)
Catatan:
2. Hasil penghitungan jumlah setiap dokumen dimuat dalam lampiran
Berita Acara ini.
Lampiran XXII: Format Berita Acara Telah Selesai Pelaksanaan
Pemungutan Suara oleh Panitia Pemilihan di Desa
BERITA ACARA TELAH SELESAI PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …… PEMILIHAN

Kegiatan Pemungutan Suara Pada Pemilihan Calon Kepala Desa ….
Kecamatan.....................................................................................yang
berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….
Adapun mekanisme yang dilaksanakan sampai dengan selesainya tahapan

pemungutan suara pada Tempat Pemungutan Suara …. Desa ….
Kecamatan …. Sebagai berikut:
1. Pemungutan Suara dimulai pada pukul 08.00 WIB sampai dengan
14.00 WIB;
2. Masyarakat yang ingin memilih tetap diterima apabila tepat pukul 14.00
WIB berada di antrian pendaftar dan di tempat tunggu pemilih;
3. Bagi masyarakat yang terlambat hadir diatas pukul 14.00 WIB, maka
suara masyarakat yang terlambat tersebut dianggap gugur;
4. Setelah pemungutan suara selesai dilaksanakan, lubang kotak suara
disegel.


DESA DI DESA….. KECAMATAN….
.......................................,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Catatan:
Lampiran XXIII: Format Berita Acara Hasil Perhitungan Suara oleh Panitia
Pemilihan di Desa
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA PADA TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA …. PEMILIHAN CALON KEPALA DESA …..
KECAMATAN …….

Kecamatan.....................................................................................yang
berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….
Selanjutnya setelah dilaksanakan pemungutan suara,

maka diperoleh perhitungan suara dari tiap-tiap calon
Kepala Desa dengan hasil berikut:
1. Si A dengan jumlah suara ….
2. Si B dengan jumlah suara ….
3. Si C dengan jumlah suara ….
4. Si D dengan jumlah suara ….
5. Si E dengan jumlah suara …..


KEPALA DESA DI DESA …..
KECAMATAN...............,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Catatan:
 Apabila Saksi dari Calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani
hasil perhitungan suara tersebut, pada kolom ttd saksi yang terdapat
dalam lampiran surat ini dibuat keterangan, dan hasil perhitungan suara
ini tetap dinyatakan sah.
Lampiran XXIV: Format Berita Acara Hasil Perhitungan Suara oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa.
BERITA ACARA REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA PADA

PEMILIHAN

Kecamatan ………….. yang berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….,
Tempat Pemungutan Suara …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..
Selanjutnya setelah dilaksanakan perhitungan suara dari tiap-tiap Tempat

Pemungutan Suara, maka diperoleh perhitungan suara dari tiap-tiap calon
Kepala Desa dengan hasil berikut :
1. Si A dengan jumlah suara ….
2. Si B dengan jumlah suara ….
3. Si C dengan jumlah suara ….
4. Si D dengan jumlah suara ….
5. Si E dengan jumlah suara …..


KEPALA DESA DI DESA …..
KECAMATAN.........................,
Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
 Apabila Saksi dari Calon Kepala Desa tidak bersedia menandatangani
hasil perhitungan suara tersebut, pada kolom ttd saksi yang terdapat
dalam lampiran surat ini dibuat keterangan, dan hasil perhitungan suara
ini tetap dinyatakan sah.
Lampiran XXV: Format Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Pada Pemilihan Kepala
Desa.

KEPUTUSAN
NOMOR : 141/… /K/(tahun)
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA TERPILIH PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA …..
KECAMATAN ….. TAHUN …….
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara dari Panitia Pemilihan

di Tempat Pemungutan Suara …, Tempat Pemungutan
Suara, …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan Tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa
….. Kecamatan …. Tahun…;

1998 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II
Toba Samosir dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan undang-undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014
Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
Tentang Desa (Tambahan Lembaran Negara Republik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
2018 Nomor 157);
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1222);
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2020
Nomor 1409.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nama sebagai berikut :
Nama : ……………………..
NIK : ……………………..
Alamat : ……………………..
Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan

Kepala Desa ….. Kecamatan …. Tahun …..
KEDUA : Nama Calon Kepala Desa diatas ditetapkan sebagai Calon

Kepala Desa Terpilih pada Pemilihan Kepala Desa ……
Kecamatan …… Tahun …….
KETIGA : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.

DESA DI DESA……KECAMATAN…..,
Stempel
Panitia
TTD
(NAMA)
Lampiran XXVI: Format Berita Acara Mengenai Ada/Atau Tidaknya Aduan
dan / Atau Tidaknya Keberatan.
BERITA ACARA ADA ATAU TIDAK ADA (PILIH SALAH SATU) ADUAN DAN
KEBERATAN PADA PEMILIHAN

Kecamatan ………… yang berlokasi di Tempat Pemungutan Suara ….,
Tempat Pemungutan Suara …. Dan Tempat Pemungutan Suara …..
Selanjutnya setelah ditetapkan calon Kepala Desa Terpilih melalui

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa, terdapat keberatan/aduan dari
calon Kepala Desa dengan bukti diantaranya (ini digunakan apabila
terdapat aduan/keberatan):
1. ……..
2. ……..
3. ……..
Selanjutnya setelah ditetapkan calon Kepala Desa Terpilih melalui

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tidak terdapat keberatan/aduan
dari calon Kepala Desa (ini digunakan apabila tidak terdapat
aduan/keberatan):


DESA DI DESA ….. KECAMATAN…..,
Stempel Panitia
(NAMA)
Catatan:
musyawarah dan lampirannya juga memuat judul sesuai dengan Berita
Acara.
BUPATI MANDAILING NATAL,
MUHAMMAD JAFAR SUKHAIRI NASUTION

Lampiran Perbup Pilkades 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup Pilkades 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI MANDAILING

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Nomor …. Tahun

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

KEEMPAT : Keputusan Badan Permuysawaratan Desa ini mulai

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

NO BANJAR/LORONG/SEBUTAN LAINNYA JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

DAFTAR PEMILIH TETAP

Pada hari ini Tanggal …. Bulan …. Tahun …. Bertempat di.....Panitia

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING

Nomor :141/ /PAN-PILKADES/Thn Desa. , (Tgl/Bln/Thn)

Kepada Yth. Masyararakat Desa …….

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor….. Tahun 2022 Tentang Petunjuk

1. Warga Negara Republik Indonesia dibuktikan dengan foto copy Kartu

13. Calon Kepala Desa tidak diperbolehkan mendaftarkan diri di 2 (Dua)

14. Surat Pernyataan berkomitmen mendukung program Pemberdayaan

Adapun batas waktu pendaftaran kami terima selambat-lambatnya

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Memegang

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini:

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Pernah

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya berkomitmen

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. IHSAN PARINDURI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ingin

Demikian saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan sehat baik

Sayur Maincat, 14 Juni 2023

MOHD. IHSAN PARINDURI

Saya yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : RAHMAD ARIFIN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak