SURAT IZIN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu calon responden
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswi DIII Kebidanan

Baiturrahim Jambi Semester VI, yang bermaksud mengadakan penelitian.

Nama : Maryati

NPM : 2012 41 034

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiwa program DIII Kebidanan Baiturrahim

Jambi saya akan melakukan penelitian tentang ”gambaran pengetahuan dan sikap

ibu hamil tentang skrining hepatitis di Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun

2015”.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesedian waktu ibu untuk menjadi
responden dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dalam lembar
kuesioner. Demikian lembar persetujuan ini saya buat, atas bantuan dan
partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Maryati )
 FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada YTH,

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Saya bersedia menjadi responden, yang akan digunakan dalam Karya Tulis Ilmiah
yang berjudul: “gambaran pengetahuan dan sikap ibu hamil tentang skrining hepatitis di
Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun 2015”.

Demikianlah persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Responden

( )
GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TENTANG SKRINING
HEPATITIS DI PUSKESMAS RAWASARI
KOTA JAMBI TAHUN 2015

No. Responden :
Hari/Tanggal :
A. Karakteristik Responden
a. Inisial :...........................................................
b. Umur :...........................................................
c. Alamat :...........................................................
d. Pendidikan terakhir :...........................................................
e. Pekerjaan :...........................................................

B. SKRINING HEPATITIS
Apakah ibu sudah pernah melakukan skrining hepatitis?
a. Sudah
b. Belum

C. PENGETAHUAN
Petunjuk: Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang anda anggap benar
1. Menurut ibu apakah yang dimaksud dengan hepatitis?
a. Virus yang menginfeksi hati
b. Virus yang menginfeksi paru-paru
c. Virus yang menginfeksi ginjal
2. Menurut ibu, apa ibu hamil dapat tertular virus hepatitis?
a. Ya jika ibu terkontaminasi virus hepatitis dari penderita hepatitis
b. Tidak karena saat kehamilan daya tahan tubuh ibu menjadi kuat
c. Ya jika ibu mengkonsumsi makanan yang sembarangan
3. Menurut ibu, apa ibu hamil yang terinfeksi virus hepatitis bisa menularkan pada
anaknya?
a. Ya jika ibu nantinya menyusui anaknya
b. Ya jika ibu melahirkan secara normal
c. Tidak dapat ditularkan
4. Apa akibat yang ditimbulkan jika ibu hamil terinfeksi hepatitis?
a. Bayi tertular virus hepatitis
b. Persalinan lewat waktu
c. Kerusakan organ tubuh lain
5. Bagaimana cara mengetahui ibu hamil terinfeksi virus hepatitis?
a. Melakukan skrining hepatitis
b. Melakukan pemeriksaan urun
c. Melakukan pemeriksaan pap smear
6. Apa yang dimaksud dengan skrining hepatitis pada ibu hamil?
a. Deteksi dini dari penyakit hepatitis B dalam kehamilan
b. Deteksi dini dari penyakit hepatitis C dalam kehamilan
c. Deteksi dini dari penyakit hepatitis A dalam kehamilan
7. Kapan ibu melakukan skrining hepatitis?
a. Trimester pertama kehamilan (0-12 minggu)
b. Trimester kedua kehamilan (13-27 minggu)
c. Trimester ketiga kehamilan (28-40 minggu)
8. Apa tujuan ibu melakukan skrining hepatitis?
a. Untuk mengetahui secara dini apakah ibu terinfeksi virus hepatitis
b. Untuk mengobati ibu yang terinfeksi virus hepatitis
c. Untuk melakukan pencegahan ibu yang terinfeksi virus hepatitis
9. Bagaimana cara pelaksanaan skrining hepatitis?
a. Mengambil sampel darah ibu
b. Mengambil sampel darah ibu
c. Melakukan pemeriksaan radiologi
10. Apa dampak yang ditimbulkan jika ibu tidak melakukan skrining hepatitis?
a. Ibu tidak mengetahui apakah ibu terinfeksi virus hepatitis
b. Ibu akan mudah terinfeksi virus hepatitis
c. Ibu akan menularkan virus hepatitis pada janin
D. SIKAP
Petunjuk: Isilah kolom dengan memberikan tanda () pada jawaban yang ibu
anggap benar.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERNYATAAN SS S TS STS
1. Saya akan rajin memeriksakan kehamilan untuk mengetahui
risiko pada kehamilan ini
2. Saat memeriksakan kehamilan saya akan meminta petugas
kesehatan untuk menjelaskan mengenai faktor risiko pada
masa kehamilan
3. Jika saya memiliki faktor risiko dalam kehamilan saya akan
meminta bantuan petugas kesehatan untuk menjelaskan
bagaimana cara mengatasinya
4. Saya akan mencari tahu mengenai virus hepatitis
5. Saya akan melakukan skrining hepatitis untuk mengetahui
apakah saya terinfeksi virus hepatitis
6. Virus hepatitis tidak berbahaya bagi saya dan janin saya
7. Saya akan melakukan skrining hepatitis pada tenaga kesehatan
jika saya mengalami gejala penyakit hepatitis
8. Skrining hepatitis tidak penting untuk dilakukan pada ibu
hamil
9. Saya tidak akan khawatir pada kehamilan saya karena virus
tidak mudah tertular pada ibu hamil
10. Jika saya mengalami gejala hepatitis saya akan membiarkan
saja karena hal itu merupakan hal yang biasa
 KISI-KISI SOAL

No Variabel Indikator Nomor

1 Pengetahuan - Pengertian virus hepatitis 1

- Penularan virus hepatitis 2 dan 3

- Akibat virus hepatitis 4

- Definisi skrining hepatitis 5 dan 6

- Waktu pelaksanaan skrining 7

hepatitis

- Tujuan skrining hepatitis 8

- Cara pelaksanaan 9

- Akibat tidak skrining hepatitis 10

2 Sikap - Positif 1, 2, 3, 4 dan 5

- Negatif 6, 7, 8, 9, dan 10