CP TB Paru
CP TB Paru
TB PARU
RSUD WEDA
Nama Pasien BB : Kg. TB : cm No. RM :
Jenis kelamin Tgl Masuk. : Jam :
Tanggal Lahir Tgl Keluar : Jam :
Diagnosa masuk RS Kode ICD : Lama Rawat : hari
Penyakit Utama Kode ICD : Rencana Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD : R. Rawat / Kelas :
Komplikasi Kode ICD : Rujukan :ya/tidak
Tindakan Kode ICD :
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL DOKTER IGD Masuk Via IGD
MEDIS DOKTER SPESIALIS Masuk Via RJ
b. ASESMEN AWAL Perawat primer : Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN Tanda vital, kepatenan asesmen bio-psiko-sosial,
jalan nafas spiritual dan budaya
pemeriksaan fisik dada dan
paru, nyeri, mual, muntah,
anoreksia, penurunan berat
badan, dan ADL.
2. LABORATORIUM Pemeriksaan Sputum BTA
Darah Lengkap
KGD ad random
Rapid test HIV
3. RADIOLOGI/ Foto thoraks
IMAGING
4. KONSULTASI Varian
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN DPJP Visite harian
MEDIS Dokter Ruangan Atas indikasi/ emergency
c. ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan resiko 3 shift, 14
KEPERAWATAN jawaban kebutuhan tetap
dilakukan sesuai
kebutuhan pasien
d. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutrisionis/ Lihat resiko malnutrisi
Dietisien) melalui skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat
makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personel. Asesmen
dilakukan dalam waktu
24 jam
e. ASESMEN Rekonsiliasi obat Dilanjutkan dengan
FARMASI Telaah resep intervensi farmasi yang
sesuai dengan telaah dan
Telaah obat rekonsiliasi obat.
6. DIAGNOSA
a. DIAGNOSA TB paru tanpa Komplikasi
MEDIS
b. DIAGNOSA Bersihan jalan nafas tidak Masalah keperawatan yang
KEPERAWATAN efektif (Kode : 00031) setiap hari dijumpai. dibuat
Pola nafas tidak efektif oleh perawat penanggung
(Kode : 00032) jawab.
Nyeri kronis (Kode :
00133)
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
(Kode : 00002)
Intoleransi aktivitas
(Kode : 00094)
g. DIAGNOSA GIZI Kurangnya intake energy Sesuai dengan data
berkaitan dengan asesmen, ekmungkinan
kekurangan asupan zat gizi saja ada diagnosis lain
ditandai dengan penurunan atau diagnosis lain atau
BB (NI – 1.4) diagnosis berubah selama
perawatan
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas
PLANNING yang dapat dilakukan
sesuai dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang diberikan Akses Pelayanan dan
meliputi kegunaan obat, Kontinuitas
dosis, dan efek samping
Kualitas hidup sehat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI Penjelasan diagnosa Oleh semua pemberi
INFORMASI
Rencana terapi asuhan berdasarkan
MEDIS kebutuhan dan juga
berdasarkan discharge
Informed consent planning.
d. EDUKASI Teknik batuk efektif Pengisian formulir
KEPERAWATAN Manajemen nyeri informasi dan edukasi
Diet tinggi kalori tinggi terintegrasi oleh pasien
protein dan atau keluarga.
Mendiskusikan aktivitas
minimal yang dapat
dilakukan sesuai kemampuan
fisik
Prilaku/ pola hidup sehat,
pengobatan dan pencegahan
penyebaran infeksi
e. EDUKASI & Edukasi mengenai pola Edukasi gizi dilakukan
KONSELING makan pasien, dan saat kunjungan awal dan
GIZI pemenuhan kebutuhan setiap kali ahli gizi
energy dan protein untuk melakukan visite.
mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
f. EDUKASI Informasi obat Meningkatkan kepatuhan
FARMASI Edukasi penderita untuk pasien mengkonsumsi
patuh minum obat sampai obat.
pengobatan selesai
PENGISIAN Lembar Edukasi DTT oleh keluarga
FORMULIR Terintegrasi
INFORMASI
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI
Varian
b. CAIRAN INFUS RL
Varian
d. Obat Oral OAT dengan strategi
DOTS
Antitusif/ ekspectoran
Vit B kompleks
Paracetamol 500 mg 3x1
Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI Manajemen jalan nafas Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN (Kode NIC : 3140)
Terapi Oksigen (Kode NIC
: 3320)
Manajemen nyeri (Kode
NIC : 1400)
Pemberian analgesic (Kode
NIC : 2210)
Manajemen Nutrisi (Kode
NIC : 1100)
Manajemen energy (Kode
NIC : 0180)
Terapi aktivitas (Kode NIC
: 4310)
i. TLIGIZI Preskripsi diet tinggi Bentuk makanan dan
energy dan tinggi protein, kebutuhan gizi di
cukup lemak dan sesuaikan dengan kondisi
karbohidrat, makanan klinis pasien.
mudah dicerna.
j. TLI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
FARMASI monitoring
VARIAN
Keterangan :