PEMERINTAH KABUPATE NO DOKUMEN :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :

Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/80 Pulse 85x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system
Respiratory system
Gastrointestinal system
Genito Urinary systm
Skin
Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 85x/I,normoaxis
BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb
nyeri tekan suprapubik (-)
dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dan Laboratorium dalam batas normal,

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

√ √ √ .- √ √ .- √
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Niclas Desirat 165Cm 74 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 2/14/1981 Jailolo
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah 3

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak Jacobis Jesirat
Alkohol ya
Ibu Marta Ponto Allergic
Saudara Kandung 3 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/70 Pulse 66x/i Respirasion 20x/i Temperature

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 66x/I,normoaxis
Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb
Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)
Skin dbn

Physical examination Comment

Pemeriksaan fisik dan Laboratorium dalam batas normal,

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A

√ √ √ .- √ √ .-
 36,5oC

our Blindness

ng intak

HEP B
√
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

M. RIZKY HASYIM 165Cm 78kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 5/23/1988 Ternate
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah 1

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas Tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak ZAENZL HASYIM
Alkohol tidak
Ibu SANIA COGOBI Allergic
Saudara Kandung 3 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 130/90 Pulse 84x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 77x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal,

Lab : polisitemia, hiperkolesterolemia

Saran : konsul dokter penyakit dalam

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

.- .- .- .- .- .- .- .-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Rudi Mustafa 156Cm 64 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 3/27/1980 Ternate
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah 1

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas ya Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak Mahmud
Alkohol tidak
Ibu st. Nur idris Allergic
Saudara Kandung 7 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/80 Pulse 70x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 61x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal,

Lab : dalam batas normal

Saran : rutin olahraga , minum air putih minimal 2 liter/hari

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

.- .- .- .- .- .- .- .-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir

PP Presisi
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 110/90 Pulse 84x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 75x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal, Old Fractute os Clavicula Dextra

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal,

Lab : trombositopenia, polisitemia

Saran : Konsul dokter penyakit dalam

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

.- .- .- .- .- .- .- .-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Ikram thalib 162 Cm 81 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 12/27/1990 Jailolo
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki belum menikah 0

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas ya Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak Thalib Saleh
Alkohol tidak
Ibu Nurma Allergic
Saudara Kandung 6 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Jumran la Mado 168 Cm 55 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 6/16/1995 sambiki
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki belum menikah 0

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak La Mado
Alkohol ya
Ibu Wisuri Hi. Heni Allergic
Saudara Kandung 5 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 110/80 Pulse 60 x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler ,EKG:WNL ,HR 53x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal,pemeriksaan laboratorium dalam batas normal,

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

ya ya ya .- ya ya ya ya
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 130/90 Pulse 68x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,6oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries (+)

Cardio vasculer system Bj I/II murni reguler, EKG: WNL ,HR 64x/i, normoaxis

Respiratory system BP: Vesikuler,Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd: supel, Bu:dbn, hepar: 2 jari bac,lien: ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

.- .- .- .- .- .- .- .-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Suaib Muahamad 165Cm 64 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 49/04/1974 susupu
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah 3

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak Muhamad
Alkohol tidak
Ibu hasanah Allergic
Saudara Kandung 4 ORANG
Rokok tidak
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Riski Husen 163 Cm 85 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 7/29/1997 ternate
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki belum menikah 0

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak HUSEN RANDA
Alkohol YA
Ibu BELHA HENGKUNANG Allergic
Saudara Kandung 6 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/80 Pulse 94x/i Respirasion 20x/i Temperature 36,3oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left 0

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries -

Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG:WNL ,HR 74x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm nyeri tekan suprapubik (-)

Skin dbn

Physical examination Comment

pemeriksaan fisik dalam batas normal,,

Lab : hipertrigliseridemia, pyuria, hematuri

saran : konsul dokter penyakit dalam

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

.- .- .- .- .- .- .- .-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 140/90 Pulse 90x/i Respirasion 22 x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries M2

Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG:WNL ,HR 92x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm Iab urin lengkap dalam batas normal

Skin dbn

Physical examination Comment

Sehat fisik,pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, Riwayat Imunisasi tidak diketahiui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 140/90 Pulse 90x/i Respirasion 22 x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries M2

Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG:WNL ,HR 92x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm Iab urin lengkap dalam batas normal

Skin dbn

Physical examination Comment

Sehat fisik,pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, Riwayat Imunisasi tidak diketahiui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 140/90 Pulse 90x/i Respirasion 22 x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries M2

Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG:WNL ,HR 92x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm Iab urin lengkap dalam batas normal

Skin dbn

Physical examination Comment

Sehat fisik,pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, Riwayat Imunisasi tidak diketahiui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 140/90 Pulse 90x/i Respirasion 22 x/i Temperature 36,5oC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision
Right Left Right Left

6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri

Nose Dalam bats normal

Throat T1-T1 hiperemis (-)

Dental Caries M2

Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG:WNL ,HR 92x/I,normoaxis

Respiratory system BP:vesikule,Ro thorax:cor dan pulmo dalam batas normal,tulang-tulang intak

Gastrointestinal system abd:supel,Bu:dbn,hepar:2 jaribac,lien:ttb

Genito Urinary systm Iab urin lengkap dalam batas normal

Skin dbn

Physical examination Comment

Sehat fisik,pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, Riwayat Imunisasi tidak diketahiui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Alimuddin Gani 167 Cm 72 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 4/2/1972 Lelilef waibula
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah 3 orang

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak GANI NABO
Alkohol tidak
Ibu NURJANI Allergic
Saudara Kandung 13 ORANG
Rokok ya
Lain - lain - -
 Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 110/70 Pulse 62 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG: WNL, HR: 54 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar:2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: urin lengkap : bilirubinemia
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: trombositopenia, Asam urat: 7,21 mg/dl, Kreatinin: 1,42 mg/dl, trigliserina: 193,7 mg/dl, Riwayat Imunisasi tidak diketahui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Iman Gojali 158 Cm 64 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 1/8/1997 Lebak
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok √
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 130/90 mmHg Pulse 80 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG: WNL, HR: 74 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: Suspek pembesaran KGB hilar sinistra,cor dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar: 2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: urin lengkap hasil dalam batas normal
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: dalam batas normal, SGPT: 85,85 u/L, Trigliserida: 359,3 mg/dl, kolesterol total: 302,9 mg/dl. Riwayat Imunisasi tidak diketahui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Aris Sonda Lalembang 161 Cm 67 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 1/18/1982 Awan
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki Belum menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok √
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

7/10/2021
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/80 mmHg Pulse 70 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG: WNL, HR: 54 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: cor dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar: 2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: hipourinemia
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: Normal Complete Blood Count, Riwayat Imunisasi tidak diketahui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Sukardi Djuma 157 cm 55 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 4/6/1981 Maffa
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 130/80 mmHg Pulse 80 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG: WNL, HR: 75 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar: 2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: urin lengkap : Hiperlipidemia, pyuria
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: dalam batas normal, Kreatinin: 1,39 mg/dl, Kolesterol total: 224,2 mg/dl, Riwayat Imunisasi tidak diketahui

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENG NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Ali Nurdin 163 cm 62 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 11/7/1984 Cilacap
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok √
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TE NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 120/80 mmHg Pulse 88 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler, EKG: WNL, HR: 68 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar:2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: urin lengkap : Pyuria, Urobilinogenia
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: Normal Complete Blood Count, Hiperdislipidemia, Riwayat Imunisasi tidak diketahui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENG NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Rizal Usman 162 Cm 61kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 5/1/1990 Loleo
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok √
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGA NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
PHYSICAL EXAMINATION
BP 110/50 mmHg Pulse 70 x/i Respirasion 20 x/i Temperature 36,6 ºC

Unaided With Spectacles Colour Blindness

Vision Right Left Right Left
6/6" 6/6"

Eye Visus normal

Ear Auricula dbn, MT intak, tidak dilakukan tes audiometri
Nose Dalam bats normal
Throat T1-T1 hiperemis (-)
Dental Caries (-)
Cardio vasculer system Bj I/II murni Leguler ,EKG: WNL, HR: 62 x/i, normoaxis
Respiratory system BP: Vesikuler, Ro thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, tulang-tulang intak
Gastrointestinal system abd: supel, Bu: dbn, hepar:2 jari bac, lien: ttb
Genito Urinary systm Iab: urin lengkap : Pyuria
Skin dbn

Physical examination Comment

Fisik dalam batas normal, pemeriksaan laboratorium: Normal Complete Blood Count, SGOT: 56,01 u/L Riwayat Imunisasi tidak diketahui

VACCINATION HISTORY

BCG DPT POLIO THYPOID MEASLES TETANUS HEP A HEP B

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENG NO DOKUMEN :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WEDA NO REVISE :
Jln. Raya Weda
GENERAL INFORMATION

Nama Nama Panggilan Tinggi Badan Berat Badan

Sinar Ismail 167 Cm 46 kg
Perusahaan No Badge Tanggal Lahir Tempat Lahir
PP Presisi 7/17/1975 Pinrang
Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak
laki-laki menikah

Pekerjaan Sebelumnya

MEDICAL HISTORY

Isilah dengan Ya atau Tidak yang sesuai dengan riwayat kesehatan anda

Ya / Tidak Head Trauma Ya / Tidak TBC

tidak Fainting tidak Ashma
tidak Epylepsi tidak STD
tidak Hearing Loss tidak Hypertensi
tidak Vissual Change tidak Chest pain
tidak Nose , Throat , Sinus Trouble tidak Malaria
tidak Obstetric & Gynaecological Problem tidak Thypoid Fever
tidak Chronic Skin Deseas tidak Back Pain
tidak Chronic Diare tidak Swollen & Painfull Joint
tidak Gastritis tidak Kidney Problem
tidak Hepatitis tidak Unusual change of weight > 5 Kg
tidak Cough > 4 Week tidak Operation / Surgery
tidak Haemorhoid tidak Psichiatric Disorder
tidak Diabet

Obat - Obatan
Riwayat Kesehatan Keluarga Personal Habit
-
Bapak
Alkohol
Ibu Allergic
Saudara Kandung
Rokok
Lain - lain - -

Apabila diperlukan ,saya mengijinkan kepada management untuk membuka , melihat , memproses hasil
pemeriksan kesehatan yang sesuai dengan keperluannya.

Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Tanda Tangan Karyawan Tanggal