PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

JL. KH. Wahid Hasyim No. 53 Fax. (0323) 324840 SAMPANG (69213)
Website: dinkes.sampangkab.go.id Email: dinkes@sampangkab.go.id
SAMPANG

REKRUITMENT PEGAWAI NON ASN BLUD PUSKESMAS

KABUPATEN SAMPANG
Nomor. 440/ 968 /434.203/2023

Dalam rangka memenuhi kebutuhan Tenaga BLUD Puskesmas di

Lingkungan Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang,
maka akan dilaksanakan rekruitmen Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas yang
akan ditempatkan di seluruh Puskesmas di Kabupaten Sampang dengan
ketentuan sebagai berikut:

I. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Indonesia;
2. Memiliki pendidikan yang linier dengan formasi yang dilamar;
3. Mempunyai STR yang masih berlaku (bagi profesi/pendidikan yang
mempersyaratkan);
4. Menguasai/dapat mengoperasikan komputer dan internet;
5. Usia serendah-rendahnya 20 tahun maksimal 50 tahun
6. Memiliki pengalaman kerja yang linier dengan jabatan yang dilamar
minimal 1 tahun (terhitung per 1 Januari 2023);
7. Melampirkan surat keterangan pengalaman kerja yang ditanda tangani
oleh atasan langsung;
8. Sehat jasmani dan rohani;
9. Tidak sedang dalam status belajar dan tidak terikat kontrak dengan unit
kerja lainnya;

II. Tata Cara dan Persyaratan Pendaftaran

1. Pengumuman lowongan formasi yang dibutuhkan serta jadwal
pendaftaran Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas dapat dilihat pada
website Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang:
https://dinkes.sampangkab.go.id/
2. Pelamar mengunggah hasil scanning dokumen asli melalui laman website
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
https://dinkes.sampangkab.go.id/ sebagai berikut:
a. Surat lamaran (Sesuai dengan Format Terlampir) ditujukan kepada
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
diketik dan bermaterai;
 b. Asli Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang masih
berlaku;
c. Asli Ijazah/STTB terakhir;
d. Asli transkrip nilai akademik;
e. Daftar Riwayat Hidup (Sebagaimana Format Terlampir);
f. Pas foto terbaru Background berwarna Merah ukuran 4 x 6;
g. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih aktif dan berlaku bagi
profesi/pendidikan yang mempersyaratkan;
h. Asli Surat Keterangan Pengalaman kerja dan masih aktif bekerja di
Fasyankes yang dilamar minimal 1 Tahun (Kecuali Dokter Umum,
Dokter Gigi, Apoteker dan perekam medik tanpa pengalaman kerja)
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja yang dilampiri dengan
SK/Nota Dinas/ Nota Penghadapan Pengangkatan dan Perpanjangan
dari Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana;
i. Surat Pernyataan tidak sedang dalam status belajar dan tidak terikat
kontrak dengan unit kerja lainnya dan bermaterai (format terlampir).

III. Kualifikasi Pendidikan

No Jenis Formasi Pendidikan No Jenis Formasi Pendidikan
Minimal DIII
1 Dokter Dokter 10 Nutrisionis
Gizi
Promosi
SI Kesehatan
2 Dokter gigi Dokter gigi 11 Kesehatan dan
Ilmu Perilaku Masyarakat

3 Apoteker Apoteker 12 Asisten Apoteker DIII Farmasi

S1 Ekonomi/S1
Minimal DIII Pengelola Akuntansi/ S1
4 Perawat 13
Keperawatan Keuangan Pendidikan
Akuntansi
S1 Ekonomi/S1
Minimal DIII pengadministrasi Akuntansi/ S1
5 Bidan 14
Kebidanan Keuangan Pendidikan
Akuntansi
Pengadministrasi Minimal SMA/
6 Perawat gigi DIII Perawat Gigi 15 Umum Sederajat
Minimal DIII
Analis
ATLM/Analis Kesehatan/ DIII Pengelola Minimal SMA/
7 16
Kesehatan Tekhnologi Kepegawaian sederajat
Laboratorium
Medis
Minimal DIII
DIII perekam
Tekhnik
medis/ DIII
Informatika/
8 Perekam medis rekam medik dan 17 Tenaga IT
Sistem
Informasi
Informasi/ Ilmu
Kesehatan
Komputer
Sanitarian/ Minimal DIII
9 Kesehatan Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
IV. Pelaksanaan dan Jadwal Ujian

NO TAHAPAN WAKTU LOKASI

1 Pengumuman 21 Maret 2023 Website dinkes
2 Pendaftaran 21-25 Maret 2023 Website dinkes
Pengumuman hasil seleksi Website dinkes
3 administrasi dan jadwal 28 Maret 2023
Seleksi Kompetensi
4 Seleksi Kompetensi C.A.T 29-30 Maret 2023 POLTERA
5 Pengumuman lulus seleksi 03 April 2023 Website dinkes
Penandatanganan Kontrak Dinas Kesehatan
6 05 April 2023
Kerja & KB

V. Lain-Lain
1. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi Pegawai Non ASN BLUD
Puskesmas hanya dapat dilihat dalam situs online
https://dinkes.sampangkab.go.id/
2. Seleksi ini TIDAK DIPUNGUT BIAYA APAPUN
3. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi sampai dengan
pemberkasan atau dikemudian hari setelah adanya pengumuman
kelulusan diketahui terdapat keterangan/ dokumen pelamar yang tidak
sesuai/ tidak benar/ menyalahi ketentuan, panitia seleksi dapat
menggugurkan kelulusan yang bersangkutan;
4. Panitia seleksi Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas tidak bertanggung
jawab terhadap informasi yang tidak tersampaikan kepada pelamar
dikarenakan pelamar lalai dalam mengakses informasi yang terdapat
dalam website resmi Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana;
5. Contact person terkait rekruitment Pegawai Non ASN BLUD:
- Kabid Yankes & SDK : 081231530191
- Kasubag Umum : 081553335091

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga

Berencana
Kabupaten Sampang

dr. ABDULLOH NAJICH, Sp.P.,MM.

NIP. 19750421 200604 1 012
 Lampiran I

RINCIAN FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI NON ASN BLUD PUSKESMAS

DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SAMPANG TAHUN 2023

PENGADMINI PENGELOLA
DOKTER PERAWAT PENATA PEREKAM PENGELOLA ASISTEN PENGADMINI
No PUSKESMAS DOKTER PERAWAT BIDAN SANITARIAN NUTRISIONIS PROMKES STRASI KEPEGAWAIA APOTEKER IT TOTAL
GIGI GIGI ANALIS MEDIS KEUANGAN APOTEKER TRASI UMUM
KEUANGAN N
1 KEDUNGDUNG 1 18 12 1 1 1 1 1 0 2 0 4 1 43
2 PANGARENGAN 7 9 1 1 1 1 20
3 KETAPANG 23 14 1 3 1 1 1 0 2 1 1 2 1 51
4 JRANGOAN 5 5 1 1 1 1 1 1 16
5 BANJAR 1 13 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 41
6 OMBEN 12 8 1 1 1 1 0 2 1 4 1 32
7 BANYUATES 12 10 2 1 1 2 1 0 2 4 6 1 42
8 KARANG PENANG 16 12 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 40
9 BUNTEN BARAT 1 10 18 2 1 1 1 1 1 0 36
10 CAMPLONG 14 12 1 1 1 1 1 31
11 KAMONING 1 17 17 1 1 1 1 1 1 3 1 45
12 P. MANDANGIN 1 10 4 1 1 0 1 1 1 1 1 22
13 TAMBELANGAN 0 13 15 1 1 1 1 1 0 1 1 1 2 0 38
14 TAMBERU BARAT 0 14 7 2 1 0 1 1 0 0 2 28
15 BATULENGER 1 23 7 1 3 1 1 2 1 1 2 1 5 0 49
16 BRINGKONING 10 6 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 23
17 ROBATAL 1 13 9 1 2 1 1 1 1 1 0 31
18 JRENGIK 1 14 27 2 0 1 1 1 1 1 3 52
19 SRESEH 14 14 1 1 0 0 0 0 1 0 2 1 34
20 TORJUN 12 7 3 2 1 1 0 4 4 1 1 36
21 BANYUANYAR 1 11 8 1 1 1 0 2 1 0 26
22 TANJUNG 1 6 6 2 1 1 1 1 1 1 2 0 23
TOTAL 10 287 244 2 6 30 17 15 18 16 13 17 1 18 8 45 12 759

Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana

Kabupaten Sampang

dr. ABDULLOH NAJICH, Sp.P.,MM.

NIP. 19750421 200604 1 012
 Sampang, 22 Maret 2023
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang

di
SAMPANG

Perihal : Permohonan untuk diangkat

Sebagai Pengawai Non ASN
BLUD Puskesmas

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Badriyah Tamami

Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 Juli 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : DIV-Terapis Gigi dan Mulut
Alamat : Dsn. Burlanjang, Ds. Rapa laok, Kec. Omben
Formasi yang dilamar : Pelaksana - Tarapis Gigi dan Mulut
No. HP : 085330661622
Alamat e-mail : septiandn167@gmail.com
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat
menjadi Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang. Berkaitan hal tersebut, sebagai
bahan pertimbangan kami sertakan scanning kelengkapan berkas sebagai
berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli;
2. Ijazah Asli:
3. Trasnkrip nilai akademis asli;
4. Pas foto warna berlatar belakang merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) asli bagi formasi/ profesi yang wajib
memiliki STR;
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman kerja di Fasyankes;
7. Surat Pernyataan Tidak sedang dalam status belajar dan tidak terikat
kontrak dengan unit kerja lainnya;
8. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami
untuk dapatnya diterima sebagai Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas di
Lingkungan Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang.

Hormat Saya

Materai
10.000

(Badriyah Tamami)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM STATUS BELAJAR/TERIKAT KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3527055507980005
Nama : Badriyah Tamami
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 Juli 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Formasi Jabatan : Terampil - Tarapis Gigi dan Mulut
Kualifikasi Pendidikan : DIV-Terapis Gigi dan Mulut
Alamat : Dsn. Burlanjang, Ds. Rapa laok, Kec. Omben
No. HP : 085330661622

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Pelamar

Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas Tahun 2023, saat ini tidak sedang dalam
status belajar atau terikat kontrak kerja dengan unit kerja lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan
penuh tanggung jawab.

Sampang, 2 2 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Badriyah Tamami)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

II. IDENTITAS UMUM

NIK : 3527055507980005
Nama : Badriyah Tamami
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 Juli 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn. Burlanjang, Ds. Rapa laok, Kec. Omben
No. HP : 085330661622

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Thn Thn Istitusi/
No Pendidikan Nomor Ijazah
masuk lulus Lembaga
1. Sekolah Dasar 2004 2010 DN-05 Dd 0463712 SDN Rongtengah 4
Sampang
2. Sekolah Menegah 2010 2013 DN-05 Dl 0386816 SMPN 1 Sampang
Pertama
3. Sekolah Menegah Atas 2013 2016 DN-05 Ma/13 0043025 Sman 1 Sampang
4. Diploma IV Terapis 2016 2020 123022020000541 Politeknik Kesehatan
Gigi dan Mulut Kemenkes Surabaya

IV. RIWAYAT PELATIHAN/DIKLAT

Nomor Lembaga
No Nama Diklat/ kursus Tahun
Sertifikat Penyelenggara
1. Profesionalisme terapis gigi dan 2021 31/SK/SKP/DPP DPC Kota Kupang
mulut dalam melakukan pelayanan PTGMI/IV/2021
di masa new normal
2. Webinar nasional motivasi terapis 2021 30/SK/SKP/DPP DPP PTGMI
gigi dan mulut dalam melaksanakan PTGMI/IV/2021
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
di masa adaptasi kebiasaan baru
3. Peran serta konsep dan strategi 2021 42/SK/SKP/DPP DPD Provinsi Maluku
peningkatan akses pelayanan askep PTGMI/IV/2021
gilut di masa pandemi
4. Terapi perubahan perilaku 2021 45/SK/SKP/DPP DPD Provinsi Jawa Tengah
menggosok gigi anak sekolah dan PTGMI/VII/2021
anak berkebutuhan khusus
5. Seminar nasional DPD PTGMI 2021 49/SK/SKP/DPP DPP PTGMI
Provinsi Bali PTGMI/VII/2021
6. Webinar DPD Jawa Barat konsep 2022 042/SK/SKP/DPP DPD Provinsi Jawa Barat
kegawatdaruratan pada asuhan PTGMI/IV/2022
kesehatan gigi dan mulut

V. RIWAYAT PEKERJAAN
Tempat Kerja/
No Jenis Pekerjaan Tahun Jabatan
Instansi
1. Perawat Gigi 2020 s/d. Pelaksana Terapis Gigi UPTD Puskesmas Omben
Sekarang dan Mulut

Sampang, 22 Maret 2023

Hormat Saya

(Badriyah Tamami)