PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
Jl. Raya Sajira Desa Sajira Kecamatan Sajira Kab. Lebak Provinsi Banten 42371
Puskesmassajira1004@gmail.com

Sajira, 03 Februari 2023

Nomor : 800 /027 /PKM-SJR/I/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permintaan Vitamin A tahun 2023

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Cq Kabid Kesga Gizi
Di
Tempat

Sehubungan dengan tindak lanjut program Gizi yang ada di kecamatan

Sajira guna memenuhi kebutuhan program kami mengajukan usulan
permohonan Vitamin A untuk tahun 2023 sebagai berikut :

NO Nama Obat Satuan Jumlah

1. Vit A Merah Botol 45
2. Vit A Biru Botol 11

Demikian surat permohonan ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Rawat Inap Sajira

H. Suripto, AMKL, S.Sos, M.Si

NIP. 19660622 198803 1 006