Tanggal Periksa : Type Kendaraan : No. Polisi : Kondisi No Deskripsi Keterangan Baik Rusak I Mesin 1 Perakitan Mesin 1 Spatbor Kanan dan Spatbor Kiri 2 Kap Mesin 3 Pintu dan Kaca Kanan 4 Pintu dan Kaca Kiri II Body 5 Bemper Depan dan Belakang 6 Kaca Depan dan Kaca Belakang 7 Radiator 8 Karet Wiper 9 Body Bagian Belakang 1 Pengereman Depan Kanan dan Kiri III Pengereman 2 Pengereman Belakang Kanan dan Kiri 3 Pengereman pada saat parkir 1 Sistem Kopling 2 Transmisi 3 Poros baling baling depan belakang IV Kemudi 4 As roda depan belakang Kanan & Kiri 5 5 Ban 6 Tie rods 7 Stabilizer 1 Rangka 2 Spring V Chassis 3 Parking Brake 4 Shockbreaker 1 Sistem pengisian VI Kelistrrikan 2 Sistem lampu penerangan 3 Aki 4 Sistem spidometer 5 Klakson 1 Sabuk Pengaman 2 APAR VII Assesoris 3 Segitiga Pengaman 4 Kotak P3K 5 Kunci-kunci Di periksa oleh, Diketahui oleh,