NAWAKARA GROUP NPN-F-OPR-02.

1
REVISION 01

SITE VISIT FORM Register No.

SV-16/NPN-BSI/V/2023
FORM KUNJUNGAN SITE No. Register

PROJECT'S NAME LOCATION / POST

Nama Proyek Lokasi / Pos
PT.BSI BANYUWANGI Pos Mia Office, Pos 9 dan Pos 7

NAME DATE TIME

Bambang Subagio 25-May-23 20:00 Wib
Nama Tanggal Jam

ITEMS TO BE CHECK - YANG HARUS DIPERIKSA

1. SECURITY GUARD - ANGGOTA SATPAM

Please mark √ if exists (Tandai √ jika ada)

UNIFORM AND ACCESSORIES (SERAGAM

PPE (APD)
DAN ASESORISNYA)

(Ikat Pinggang)
BAGDE NO

(Kaos Dalam)
NO NAME (NAMA)
(NO. BADGE)

(Kacamata)

Respirator
(Seragam)

(Tongkat)
Handcuff

Hard Hat
(Sepatu)

(Masker)
Uniform

(Badge)

T Baton
(Borgol)
(Topi)

T. Shirt

Google
(Helm)
Badge

Shoes

Belt
Hat

1 Heri Kuswanto Regu B √ √ x √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mathari Regu B √ √ x √ √ √ √ √ √ √ √

3 Hari Candra Regu B √ √ x √ √ √ √ √ √ √ √

2. PERFORMANCE AND APPEARANCE - KINERJA DAN PENAMPILAN

Tidiness Readiness Understanding Time Keeping

OFFICER'S NAME NAMA Kerapihan Kesiagaan Pengetahuan Ketepatan waktu COMMENT
NO
SATPAM KETERANGAN
3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1

1 Heri Kuswanto √ √ √ √

2 Mathari √ √ √ √

3 Hari Candra √ √ √ √

NOTE

3 Above Performance - Di atas kinerja rata-rata

2 Average - Rata-rata
1 Below Performance - Di bawah kinerja rata-rata

3. POST AND EQUIPMENTS - POS DAN PERLENGKAPANNYA

Please mark √ if exists (Tandai √ jika ada)
QTY CONDITION - KONDISI COMMENT
JUMLAH GOOD BAD KETERANGAN
DAILY OCCURRENCE BOOK
1 √
Buku Jurnal Harian
RADIO COMMUNICATION
2 √
Radio Komunikasi
FLASH LIGHT
3 √
Lampu Senter
WATER VESSEL
4 √
Tempat Air Minum
GUARD TOURS SYSTEM
5 √
Sistem Guard Tour
POST ORDER
6 √
Pos Order
Garret
7 x
Detektor Logam
Mirror
8 x
Mirror
POST
9 √
9 √
Pos
HYGIENE APPLIANCES
10 √
Alat-alat kebersihan
OTHER
11 √
Lainnya

4. OTHER SUB STANDARD CONDITION - KONDISI DI BAWAH STANDAR LAINNYA

1. Pos Mia penataan barang inventaris kurang rapi sesuai program 5 R

2. Pos 9 perlu dilakukan penataan barang inventaris pos terutama lemari
3. Pos 7 perlu dilakukan pembersihan terutama galon pecah, jerigen kosong dan material yang tidak dipakai diarea pos 7

5. CORRECTIVE ACTION - TINDAKAN KOREKSI

1. Perlu selalu di lakukan peneraparan dan sosialisasi 5 R

3. Perlu dilengkapi dan selalu diingatkan terkait 5 R dan Tempat merokok

DATE / TIME
DIPERIKSA OLEH MANAGER PROYEK TANGGAL / JAM

Bambang Subagio 25 May 2023/22:00 Wib

MANAGER'S NAME & SIGN - NAMA & TTD MANAGER

 SV-16/NPN-BSI/V/2023

Office, Pos 9 dan Pos 7

20:00 Wib

PPE (APD)
(Rompi)
Vest

COMMENT
KETERANGAN

MENT
ANGAN
Wib