PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI BALI

Jl. Letda Tantular No. 1 Denpasar

Telp. (0361) 221960, Fax. (0361) 227101

FORMULIR PEMBAGIAN TUGAS DAN No. Dok : FM-OPHAR.DIS-03

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI Halaman:
Tanggal : 20 Desember 2016
BAGI PELAKSANA PEKERJAAN 1 dari 1
Revisi : 00

Lokasi : ............................... Pekerjaan : ..........................................................

Unit : ............................... Waktu : ..........................................................

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *) Tugas Pokok yang

Sabuk Pengaman *)

No. Nama Pelaksana harus

Helm Pengaman *)

Tester Tegangan *)
Grounding Lokal
dilaksanakan
Sepatu Panjat *)
Pakaian Kerja

Jas Hujan

10

Keterangan :
*) beri tanda √, jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan

.................., .............................................
Pengawas Pekerjaan & K3

(…………………………………………...)