PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULSELRABAR

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Pekerjaan :
Lokasi :
Unit :
Waktu : FORM 1

TANDA TANGAN

No. Nama Pelaksana ***)

Kondisi Kondisi
Disiplin
Penguasaan Memahami penjelasan tentang
Jasmani *) Rohani **) Kompetensi pekerjaan yang akan dilaksanakan
dan kemungkinan bahayanya

10

11

12

13

14

15

`
16

17

18

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi
***) : Siap atau
Pelaksana PLN kurang siap
dan Pelaksana Non PLN Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten) X (Tidak Kompeten)

.................., ................................

Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-

K3

………………………….
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULSELRABAR
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI BAGI PELAKSANA PEKERJAAN
Pekerjaan :
Lokasi :
Unit :
Waktu :
FORM 2
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sabuk Pengaman *)

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Sepatu Panjat *)

Grounding Lokal
Pakaian Kerja
Tugas Pokok yang harus

Jas Hujan
No. Nama Pelaksana
dilaksanakan

Keterangan : .................., ................................

*) beri tanda V, jika menggunakan Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3
*) Beri tanda X, jika tidak menggunakan

………………………….
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH SULSELRABAR
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

FORM 3
JENIS PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
PERALATAN YANG DI MANUVER :
HARI : TANGGAL :
WAKTU :

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

…………………………….
Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2-K3

………………………….