CHEKLIST IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

NO. URAIAN YA TIDA KETERANGAN

K
1 Surat Permohonan Sertifikat Standar Toko
Obat yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan bermaterai 10.000,-
2 Foto copy KTP Pemohon dan Penanggung
jawab
3 Foto copy NPWP Pemohon & NPWP
Perusahaan
4 Surat keterangan dari Puskesmas setempat
5 Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 Dokumen SPPL
7 Foto copy Ijazah TTK, STRTTK dan
SIPTTK
8 Foto copy IMB/PBG (untuk milik pribadi)
atau FC IMB/PBG + foto copy surat kontrak
minimal 5 tahun bagi yang menyewa
9 Peta lokasi (informasi geotag toko obat,) dan
denah bangunan
10 Daftar sarana, prasarana dan peralatan
11 Self Assesment penyelenggaraan Toko Obat
melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemenkes.go.id)
12 Struktur organisasi SDM yang ditetapkan
oleh Penanggung jawab Toko Obat meliputi
informasi tentang SDM Toko Obat dan
Tupoksi masing-masing SDM di Toko Obat
13 Dokumen Izin (SITO) yang masih berlaku
(untuk perpanjangan izin)

Indramayu,

1. Penerima izin ..........................(.......................)

2. Pemeriksa Izin ..........................(.......................)