SURAT PERNYATAAN PESERTA MENGIKUTI PEMBINAAN ONLINE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agus Salim
Tempat & Tanggal Lahir : Bonto-bonto, 3 Juli 1981
Nama Perusahaan :-
Nomor Handphone : +62 821 9282 5955
Email : sulawesiselatan88@yahoo.co.id
Pembinaan yang diikuti : Pelatihan K3 Operator Excavator
Nonkelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta pada kegiatan pembinaan tersebut
diatas akan :
1. Bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Penyelenggara;
2. Bersedia mengikuti Pembinaan Online secara penuh dan sampai dengan
selesai sesuai jadwal;
3. Bersedia melengkapi dokumen persyaratan wajib dan
persyaratan administrasi;
4. Bersedia dinyatakan gugur oleh Penyelenggara, Narasumber dan Evaluator
apabila melanggar Tata Tertib yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 7 Desember 2022

Pembuat pernyataan

Materai Rp. 10.000-,